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/AHA NSTE-ACS最新指南
沈阳军区总医院
全军心血管病研究所心内科
韩雅玲
郑州
2011郑州指南会
2011 ACCF/AHA NSTE-ACS新指南
Circulation 2011;123;2022-2060
NSTE-ACS危险分层
NSTE-ACS危险分层四要素
临床因素
年龄
基础左室功能
冠脉解剖
糖尿病及肾肺功能异常等其它合并疾病
心绞痛的病史特点
心电图或动态心电图
--心肌缺血表现
--ST段和T波改变
肌钙蛋白及CK-MB
C反应蛋白
BNP或NTpro-BNP
NSTE-ACS危险分层方法 ---- 早期冠脉造影的目的和价值
早期冠脉造影的目的:
明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管
重建术
早期冠脉造影的价值:
------ 可提高预后分层的可靠性
------ 是确定治疗方案的有效方法:
①没有病变可迅速出院
②罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗、加快出院
③左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG
------ 可发现高危病人,使其从早期血管重建术中获益
I类推荐1. 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人,应尽快判断风险(高,中或低危)(证据级别:C)
2. 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管事件的早期危险(如死亡或心肌梗死)进行分层,重点在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据级别:C)
3. 对所有胸部不适(或等同于心绞痛)或其它提示有ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导心电图(证据级别:B)
F/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议
I类推荐4. 如初始心电图不能确诊,病人仍有症状或临床高度怀疑ACS,每间隔15到30分钟心电图,以便发现ST段抬高或压低(证据级别:B)
5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物(证据级别:B)
6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物,如条件允许,应对所有ACS病人测定(证据级别:B)
7. 症状符合ACS,若6小时内心肌生物标志物阴性,在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物(证据级别:B)
F/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议
IIa类推荐1. TIMI评分,GRACE风险积分或PURSUIT风险模型可帮助进行风险分层和制定治疗方案(证据级别:B)
2. 每间隔6到8小时重复测定心肌生物标志物,连续2到3次或直到其水平达峰值(证据级别:B)
3. 12导心电图未能诊断的病人,追加V7-V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死(证据级别:B)
IIb类推荐
在评估ACS病人风险时,可测定脑钠肽或N末端脑钠肽作为辅助(证据级别:B)
F/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议
UA/NSTEMI的危险分层
特征
高风险
至少存在以下一个特征
中等风险
无高风险特征,但至少存在以下特征之一
低风险
无高中风险特点,但要具备下列之一
病史
疼痛特点
临床表现
心电图
心肌标志物
缺血症状在48小时内加重
持续静息性疼痛超过20分钟
肺水肿,高度怀疑和缺血相关的心肌梗死,S3,罗音,低血压,心动过缓/速,大于75岁
,新发或疑似新发的束支阻滞,持续室速
TNT,TNI或CK-MB升高,
既往有心梗,外周血管,脑血管,CABG病史,用过ASA
静息性疼痛超过20分钟目前已缓解,或可能的静息性疼痛超过20分,休息或含硝酸甘油可缓解,夜间心绞痛,S3级
大于70岁
多导联T波改变,病理性Q波,
TNT,TNI或CK-MB轻度升高,/ml
两周至两个月内发生的心绞痛
正常或无变化
正常
ACCF/AHA 2011
早期危险分层是决定NSTE-ACS治疗策略的基础