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韩宝学术思想总结
对出口梗阻型便秘的认识
出口梗阻型便秘(OOC也叫直肠性便秘)是指排便出口附近组织、器官的功能性改变,导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。以排便困难、排便不尽感、里急后重、大便干燥或不干燥亦难排出为主证[1]。
出口梗阻型便秘的具体发病机制目前尚不十分明确,可能由于盆底肌功能紊乱,排便时耻骨直肠肌、肛门外括约肌不仅不能舒张,反而收缩,张力更高,以致肛门口不松弛,则大便不能排出。盆底异常多见于直肠前突、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等,且上述症候群可以互相影响。根据病理特点可归为两大类:第一类为盆底松弛综合征,包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等;第二类为盆底痉挛综合征,包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。直肠前突(亦称膨出)即排便时直肠前壁的一部分,向阴道后壁方向膨出继而发生形成的便秘,多见于女性,是引起女性患者便秘的主要原因之一,约占女性功能性排便障碍性疾病的30%~60%,尤以中老年妇女多见,也可见于青年妇女;男性偶发,多见于前列腺摘除者。直肠黏膜内脱垂或套叠是指直肠黏膜松弛脱垂、排便时压力增大形成套叠,是形成出口梗阻型便秘的另一重要病因。早期直肠前壁内脱垂可引起局部黏膜缺血损伤和孤立性溃疡,诱发排便困难、便秘、排便时紧迫感和排便不尽;随着排便困难的加重和完全性脱垂的发生,进一步引起大便失禁、黏液分泌、直肠出血和肛门瘙痒等。据相关文献报道,在便秘诊断明确的女性患者中,直肠黏膜内脱垂的占有率高达50%。
韩老认为直肠前突成为排便困难病因是有条件的。在相当长的一段时间内,人们发现出口梗阻型便秘多数存在不同程度的直肠前突,认为直肠前突是引起出口梗阻型便秘的主要病因,也有不少临床医生基于这个理论,以单纯地直肠前突手术,作为治疗出口梗阻型便秘的唯一手段。韩老也曾在这个理论的误导下,以加强直肠前壁,消除直肠前突的手术治疗出口梗阻型便秘,但疗效不理想,复发率很高。后来在检查中发现只有直肠前突,没有直肠粘膜脱垂,没有盆底肌下降,或没有盆底肌失弛缓,很少出现出口型便秘。单纯直肠前突不是引起排便困难的主要原因。甚至有学者提出,女性直肠前壁薄弱应属正常现象,不应归病理现象,也就是说直肠前突不能单独形成排便困难,当另复合有其他病因[2]。
韩老发现凡有排便困难、排便不净感、便细、便秘等临床表现的直肠前突病人均有不同程度的耻骨直肠肌综合症或肛门括约肌失弛缓引起的肛门狭窄,而肛门口越狭窄直肠前突越严重。韩老认为耻骨直肠肌或内外括约肌失弛缓引起的肛门狭窄是直肠前突进展、发病的重要因素:耻骨直肠肌、内括约肌失弛缓引起肛管压力增高,大便不能顺畅排出,便向有缺损直肠前壁集中,继而加重直肠前突,反反复复形成恶性循环。
因此解决耻骨直肠肌和肛门狭窄问题成为治疗直肠前突的关键环节,肛门松解能够解除直肠中下段堵塞,降低直肠内压力,有利解除排便时粪便对直肠的压力[3]。他认为需针对病因选择中西结合治疗方案。引起出口梗阻型便秘的因素很多[4],由单独一种病因引起的出口梗阻型便秘较少见,一般至少有三种以上的病因同时存在,因此在考虑治疗出口梗阻型便秘时,一定要针对病因选择中西
结合治疗方案。
韩老认为鉴于临床常见直肠黏膜内脱垂合并其他因素引起出口梗阻型便秘,故治疗