《病历书写基本规范》
厦门大学附属第一医院
林明珠
2013-04
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掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应注意的事项
熟悉各类病史书写的内容和书写规范
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病历
、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历
、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料,进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录
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病历
它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据
反映医院管理、医疗质量和业务水平,
医、教、研和信息管理的基本资料,
保险、纠纷及法律文书,医疗服务质量评价
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病历是具有法律效力的医疗文件,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据
落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等
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一、基本要求
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基本规则和要求
(一)内容真实,书写及时
(二)格式规范,项目完整
(三)表述准确,用词恰当
(四)字迹工整,签名清晰
(五)审阅严格,修改规范
(六)法律意识,尊重权利
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内容真实,书写及时1
病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范
新病人:24h内完成“入院记录”(并尽可能在次日晨主治查房前完成)
危重病人:抢救病人结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间
详细记录生命状态、抢救过程、知情同意
各项记录应注明年、月、日,急诊、抢救等记录
应注明至时、分,采用24h制和录方式。
如2013年2月6日下午3点8分,
可写成2013- 02 - 06. 15: 08
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病历书写基本要求2
病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
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病历书写基本要求3
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。
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