调脂指南与实践的热点讨论.doc

38-调脂指南与实践的热点讨论
例 1 患者,男,61岁,阵发性胸痛1年,持续1小时平时在上坡及快走时诱发,休息3-5分钟后好转,ECG正常,平板运动试验阳性(+)。1小时前胸痛,持续1小时不缓解。吸烟史30年/冠心病家族史/无出血倾向史。查体:血压138/90 mmHg,HR 88 bpm, 心、肺(-)。 ECG示:V1-V4 ST段弓背向上抬高。急查血(距胸痛2小时):TC mmol/L(186mg/dL), TG mmol/L(230mg/dL), HDL-C (39mg/dL), LDL-C (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常诊断: 冠心病急性心肌梗死(前壁) 血脂异常(混合型) 极高危患者(ACS, 吸烟,男,61岁) 治疗: (1)再灌注: LAD堵塞 PCI, 支架1 (2)阿司匹林300 mg Qd, 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd, 卡托普利 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他汀(立普妥) 40 mg Qn, 消心痛 15 mg Tid 低分子肝素 60mg Q12h 1周时无不适感觉, 血压110/70 mmHg,HR 60 bpm ECG: V1-V4 QR,T倒置血LDL-C 70 mg/dL(),TG140 mg/dL () 出院 6周时无不适感觉,血压120/70 mmHg,HR 64 bpm, ECG: V1-V4 QR,T倒置变浅血LDL-C 72 mg/dL(), TG150 mg/dL (), HDL-C45 mg/dL()。继前治疗,定期复查 6月时有时心悸, 血压120/70 mmHg,HR 74 bpm ECG: V1-V4 QR,T倒置变浅,Holter无心律失常,平板运动(-) 血LDL-C 72 mg/dL() 继前治疗,其中倍他乐克50 mg Bid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案例1分析: (1)因该患者为老年男性、AMI(前壁),血脂异常(混合型),极高危患者,故调脂目标:血LDL-C应 70mg/dL() 。(2)尽早开始用药,不要等血脂结果,AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信。(3)他汀类是
“ABCDE”二级预防的要药,入院时即启动。越高危病人,越应强化治疗。(4)他汀类调脂,首先LDL-C达标,其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG, 20mg Qn可使LDL-C降50%左右。(5)他汀类调脂可使心脑血管病事件减少 1/3。其机理:降脂和降脂外作用(抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块)。(6)他汀类不良反应:肝酶增高及肌病,每3-6月复查GPT,CK,血脂。(7)调脂幅度较大的他汀类: 阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn 待上市: 罗苏伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn (8)他汀类+胆固醇吸收抑制剂(依则麦布)调脂幅度较大 CHD的ABCDE疗法 Aspirin Anti-angina ACEI B-受