附表二
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期: 年月日
受理日期: 年月日
上海市食品药品监督管理局制
填报说明
1、认证申请书应使用原件,内容应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称(学历)情况,应附执业药师注册证明或专业技术职称(学历)证书的复印件。
3、认证申请书及其他申报资料,应使用A4型纸张打印,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
E-mail
通讯地址
电话
邮编
注册地址(经营地)
营业执照住所地址
办公地址(限连锁)
仓库地址
仓库总面积
(建筑面积m2)
经济性质
经营方式
经营范围
开办时间
职工
总人数
上年销售额(万元)
法定代表人
职务
执业药师或技术职称
企业负责人
职务
执业药师或技术职称
企业质量负责人
职务
执业药师或技术职称
质量管理部门
负责人
职务
执业药师或技术职称
联系人
电话
传真
一年内有无违规经营或经销假劣药品问题
问题的说明
违规经营或经销假劣药品
企业基本情况
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