高等学校学生及家庭情况调查表填写范表.doc

请在符合的选项前打“√”。
高等学校学生及家庭情况调查表(填写范表)
学校:玉溪农业职业技术学院院(系): 农林系专业:填全称
此三项均在符合的选项前打“√”。
此栏内容如填了姓名后相应项不能为空。
学生本人基本情况
姓名
张小三
性别
男
出生年月
1991年7月
民族
汉
身份证号码
有字母请大写
政治面貌
中共党员/共青团员/群众
入学前
户口
请填写身份证上的地址
□城镇□农村
家庭人口数
5人(含本人)
毕业
学校
填高中全称
个人
特长
填一、二项
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否在符合的选项前打√
在符合的选项前打√
家庭通讯信息
详细通讯地址
XX省XX市XX县(区)XX乡/镇/街道(XX村)XX号
邮政编码
710000
联系电话
029(区号)-85581111 或父母手机号
家庭成员年收入总和除以家庭人口总数
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
张大三
70
祖孙
**省**市**县(区)**乡/镇**村
农民
0
心脑血管病
张三
45
父子
**省**市**县(区)**乡/镇**村小学
教师
18000
一般
李四
43
母子
**省**市**县(区)**乡/镇**村
农民
4800
多病
张小五
19
兄妹
**省**市**县(区)**高级中学
学生
0
健康
影响家庭经济
此栏内容在填写时不得出现空白项。
状况有关信息
家庭人均年收入 4560 (元)。学生本学年已获资助情况有就填没有就填“无”。
家庭遭受自然灾害情况: 有就填没有就填“无”。家庭遭受突发意外事件: 有就填没有就填“无”。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 有就填没有就填“无”。
家庭成员失业情况: 有就填没有就填“无”。家庭欠债情况: 有就填没有就填“无”。
其他情况: 有就填没有就填“无”。
签章
学生本人
本人签名
学生家长或监护人
家长或监护人