违反中央八项规定精神典型案例剖析.ppt

ⅩⅩ医院二甲评审外科系统手术管理及患者安全方面评审报告
评估项目
科室
病情评估
制度,评估标准及流程
术前讨论制度及术前小结、术前讨论
病历记录中对术前讨论的记录
手术安全核查制度知晓情况,执行情况
手术风险评估制度,手术风险评估表流程及记录情况
安全核查科室培训考核记录
手术现场检查手术安全核查及手术风险评估执行情况
抽查病历完成情况
分值共3分
妇一科
无制度标准及流程
抽查手术病历中无术前讨论
抽查手术病历无讨论
知晓,但未按要求行三方核对
无制度,未规范填写
无
执行过程粗略,无固定流程及规范录提及,医师签字不全
2分
妇二科
无制度标准及流程
无术前讨论
抽查手术病历无术前小结,术前讨论
知晓,但未按要求行三方核对
无制度,能规范填写
无
执行过程粗略,无固定流程及规范、习惯无术前表示
术后患者病理结果回报,病程无记录及补充或修正诊断
2分
眼科
无
无
无
知晓,但无核对过程
无
无
未能规范执行,无术前表示
病历空项较多,包括知情同意书等

外三科
无
建立部分制度,抽查病历的急诊手术病人记录较全面
急诊手术,无讨论记录病程中体现
知晓,但未按要求行三方核对
无制度,较为规范的填写
有培训考核记录
执行过程粗略,无固定流程及规范、习惯,无术前表示
主任查房内容空泛,未记录治疗内容

外二科
无
无
较齐全,抽查病历记录全面,文件完备(病人陈海红
有讨论记录,及术前小结,病程中无明确提示
知晓,但未能严格规范执行三方核对
无制度,较为规范的填写
无
执行过程粗略,无固定流程及规范、习惯,无术前表示
病理结果回报病历中记录不全,手术知情同意书,上级医师无签字
2分
外二科
1305067)(王山海)
外一科
不全面
无明确制度,术前小结、术前讨论记录较全面
病程记录中无明确意见
知晓,但未按要求行三方核对
无制度,较为规范的填写
无
无手术,未能现场观摩到执行过程
手术知情同意书,上级医师无签字

烧伤科
无
无制度,术前小结有记录及三次手术均无术前讨论记录
病历中无讨论意见记录
知晓
无制度,较为规范的填写
无
未能现场观摩到执行过程,安全核查及风险评估单填写全面
内科会诊意见无记录,无执行情况
2分
整形科
无
无制度,有术前小结,无术前讨论
病历中无讨论意见记录
知晓
无制度,较为规范的填写
无
未能现场观摩到执行过程,手术风险评估安全核查均无手术医师签字
术后病理按未在病程记录中体现,

经过四天的现场核查,发现各临床手术科室对手术安全核查制度及风险评估制度,无患者病情评估制度,无术前讨论制度。部分科室建立了一些制度,但临床手术医师掌握不清晰,流程不规范,不统一,过程草率。
建议:统一建立安全核查及评估制度、风险评估制度,病情评估制度,术前讨论制度模板,对安全核查制度各科室进行培训,对流程统一规划,建立起临床医师、手术医师、巡回护士,三方监督的机制。以应对等级医院复审。