《食品经营许可证》申请表.docx

《食品经营许可证》申请表
经营者名称
社会信用代码
(身份证号码)
住所
省(区/市) 市(区/州/盟) 县乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码
经营场所
省(区/市) 市(区/州/盟) 县乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码
仓库地址(如有)
省(区/市) 市(区/州/盟) 县乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
:□是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地址,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。
:□有,□无;
:□是,□否;
:□是,□否;
,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:□是,□否。
经营项目
□预包装食品销售
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
□其他类食品销售
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□生食类食品制售
□糕点类食品制售
□自制饮品制售
□其他类食品制售
备注:
如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否;
如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是,□否。
申请副本数(份)
1
有效期(年)
5
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
职工人数(人)
应体检人数(人)
邮政编码
E-mail
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章): 委托代理人签字:
年月日年月日