附件4:
编号:
二○一五年度
河南省建设工程项目安全生产综合评定表
工程名称:
建设单位:
监理单位:
施工单位:
安监部门:
填表时间: 年月日
河南省建设厅监制
填表说明
1、此表在工程竣工验收交付使用前,由企业填写,建设和监理单位签署意见,同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料,上报当地市或县(市)建设行政主管部门授权的建设工程安全监督管理机构(部门)。
2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况,可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况,由建设工程安全监督管理机构(部门)填写。
3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合核定。
4、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有关内容。
5、本表填写时一式五份,核定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门)各存一份。
工程名称
工程地点
施工单位
层次、高度
3层部分5层
结构
框架
工程造价
开工日期
竣工日期
安全报监编号
项目负责人姓名及安全考核证号
安全负责人姓名及安全考核证号
监督起止时间
监理单位
河南华盛工程管理有限公司
监理负责人姓名
及证书号
各次评价检查得分及简要情况
序号
内容
应得分
实得分
简要情况
1
基础施工阶段
100
2
结构施工阶段
100
3
装饰装修施工阶段
100
4
( )阶段检查情况
100
5
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