农村原民办、代课教师资格认定申请表
姓名
性别
出生年月
近期
一寸
免冠
照片
文化程度
是否被企事业单位正式录用
是□否□
截止至2003年底的参加工作情况(只填写在农村公办中小学的从教经历)
累计教龄
第一次
第二次
第三次
年月至年月
年月至年月
年月至年月
家庭住址
乡(镇) 村
联系电话
身份证号
类别
农村原民办教师
□
农村原代课教师
□
是否农村户口
是□否□
申
请
人
工
作
情
况
申请人工作简历
证明人
现住址及联系电话
第一次
任教学校及具体经历:
离岗原因:
时任村干部
时任校领导
时任同事
时任学生
第二次
任教学校及具体经历:
离岗原因:
时任村干部
时任校领导
时任同事
时任学生
第三次
任教学校及具体经历:
离岗原因:
时任村干部
时任校领导
时任同事
时任学生
申请人承诺:
本人签字: (本人指纹)
年月日
当地公安派出所意见:
主管领导签字: (公章)
年月日
当地计划生育机构意见:
主管领导签字: (公章)
年月日
乡镇(管区)政府、街道办事处专项领导小组意见:
主管领导签字:
年月日(公章)
注:“□”内打“√”。,还要写清如有弄虚作假愿承担相应责任字样;当地公安派出所主要证明申请人是否曾刑事犯罪,是否为农村户籍,年龄认定等;当地计划生育机构主要证明申请人是否曾违反过计划生育政策
;乡镇(管区)政府、街道办事处专项领导小组主要证明申请人是否违反过国家政策、规定被开除或清退。
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