佛山市居住证申请表／流动人口信息登记表.doc

佛山市居住证申请表/流动人口信息登记表
★区______________★镇(街)__________________ 派出所___________________★村(居)委__________________
基
本
信
息
★姓名
★性别
□男□女
相片
★民族
★出生日期
年月日
★文化程度
★政治面貌
是否领取流动党员活动证
□是□否
宗教信仰
常住户口所在地类型
身高
CM
★身份证号码
★户籍地址
_____________________省_____________________市_____________________县(区)
________________________________________________________________________
户籍地电话
区号______电话号__________________
移动电话
交通工具
□摩托车□汽车□无
车牌号码
★来本市日期
年月日
★婚姻状况
□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□其他
结婚日期
年月日
子女数
男孩______个,女孩______个
★就业状况
□在职□灵活就业□无业
单位名称
单位地址
单位电话
是否参加社保
□是□否
职业
配偶信息
姓名
证件类型
□身份证□护照□其他
证件号码
是否同住
□是□否
户籍地址
居住信息
★现居住地址
街(路巷)_________________门(楼)牌号_____________房号__________房间号_______
入住日期
年月日
有效期限
月
居住处所类型
居住事由
□务工□务农□经商□服务□因公出差□借读培训□治病疗养□保姆□投靠亲友□探亲访友□旅游观光□其他
居住方式
□单身居住□家庭居住□合伙居住□集体居住(单位宿舍)□其他
离开日期
年月日
去向
居住证签发日期
年月日
出租屋编号
函调情况
备注
身份证复印件
以下为 18 至 49 周岁已婚育龄妇女填写
计生证
证明种类
□国证□服务证□临时证□其他□无证
有效期至
证件号码
验证日期
避孕节育情况
种类
□男扎□女扎□上环□服注药□避孕套□外用药□皮埋□其他□未避孕
手术日期
年月日
手术地点
□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村
手术医院
当年孕产情况
预产期
现孕孩次
原因
□政策外□政策内□意外□其他
孕产结果
□活产□死产□补救措施
手术日期
年月日
手术地点
□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村
手术医院
核对无误后请签名: 审核人: 填表日期: 年月日
佛山市流动人员和出租屋管理工作领导小组办公室监制
填表说明:
填表对象:在佛山市辖行政区内16周岁以上(含16周岁)的非本市户籍流动人员以及租住出租屋的本市户籍人员。
对于有选择项的项目,在对应项目前打“√”,此类项目只能单项选择;
使用蓝色或黑色钢笔(签字笔)填写表格,表中带“★”的项目为必填;
张贴流动人员近期一寸免冠照片;
文化程度在以下项目中选择:研究生、大学本科(简称“大学”)、大学专科和专科学