重症心力衰竭低钠血症处理.ppt

重症心衰伴顽固性低钠血症的处理和意义
内江市第二人民医院心内科
也许,我们面对这样的病例
72岁男性。因反复活动后气促、胸闷7年余,加重3天就诊
10年前曾因冠心病,前壁心肌梗死而行PCI
慢性心衰病史7年,平时一直服用速尿、螺内酯,抗高血压、心肌缺血药
本次因上感,发热后住院,气促、胸闷加重,尿少
BP 90/55mmHg,心率110次/分,℃,听诊双侧肺部有干、湿性罗音,全身浮肿
呼吸周围空气时SpO2 86%
其实,我们经常会碰见
血液检查:
Cr 204 umol/L
Na+ 124 mmol/L
K+ mmol/L
B超:胸、腹腔积液
UCG:EF
X胸片:双肺浸润阴影,心影增大,胸腔积液
初始的治疗效果很差
血压
尿量
电解质
怎样进行评估?
如何制订相应的治疗方法?
心衰时水钠潴留,但此时为什么
肾脏继续重吸收水和钠
心力衰竭的分期
A期:器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础,及时控制原发心脏病,可预防发生心力衰竭
B期:器质性心脏病已造成心脏形态改变,如心脏扩大,心肌肥厚;心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期,并可使心脏形态在器官水平恢复正常
C期:器质性心脏病不仅造成心脏形态改变,而且导致心脏功能失代偿,如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情,合理抗心衰治疗可使心功能状态向B期、A期恢复
D期:因心脏功能失代偿而需反复住院
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重症心力衰竭的临床形态
各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征:左心衰,右心衰,全心衰
急性广泛心肌损伤:如急性广泛前壁心肌梗死;累及广泛心肌受损的急性心肌炎;扩张型心肌病失代偿期急性发作等;尽管暂无心源性水肿的体征,但病人有明显的心动过速,可伴随ST段抬高和TNI、心肌酶和BNP的升高
重症心衰伴低钠血症的临床形态
稀释性低钠血症:
有长期使用袢利尿剂病史,有因果关系
心源性水肿+低钠血症
真性低钠血症:
与使用袢利尿剂无因果关系
无心源性水肿
消耗状态,合并其他营养要素的缺乏
有长期过度限盐历史
稀释性低钠血症的定义
中国心衰指南:
稀释性低钠血症又称难治性水肿,见于心衰进行性恶化者,此时钠、水有潴留,而水潴留多于钠潴留,故称高容量性低钠血症,患者尿少而比重低。
心源性水肿+低钠血症
稀释性低钠血症的发生背景
连续使用攀利尿剂:连续多天使用静脉利尿剂,或较长时间每天口服速尿≥40mg
低盐饮食或进食量少
对稀释性低钠血症的传统处理观念
治疗应严格限制入水量,并按利尿剂抵抗处理

利尿剂抵抗的处理对策:
呋塞米静脉注射40 mg,继以持续静脉滴注(10~40 mg/h)(Ⅰ类,A级)
短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100~200μg/min(Ⅰ类,A级)
对?不对?
对!
Good enough?
Not enough!