XX市医疗保险待遇算法参考手册.doc

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文档编号: SYSI003 第 版
分册名称: 第 1 册/共 1 册

丹东市医疗保险
医疗保险待遇算法
参考手册

沈阳东软软件股份有限公司
社会保险事业部
2005年12月
目录
1. 目的 3
2. 方案的介绍 3
. 方案图解 3
. 医院系统需要做的改造工作 3
. 医院开发商还需要提供的小应用 4
3. 医院管理信息系统改造实施详细说明 4
. 门诊部分 4
. 住院部分 5
4. 医疗待遇接口函数说明 6
. 公有函数说明 6
. 动态链接库出世化函数 7
. 事务提交函数 7
. 事务回滚函数 7
. 待遇享受资格审核(检索人员的存在、单位封锁、人员封锁信息) 8
. 读卡函数(输入不同的ReadType分别输出不同的DataBuffer) 9
. 门诊挂号与修改 10
. 入院登记及修改 11
. 费用明细录入及其修改 12
. 医保病人结算 13
. 医保病人预结算 15
. 单据号修改(主要用于发票重打) 16
. 字符串分解函数 16
附录: 17

目的
为了更好的加快丹东市医疗保险建设,出于到待遇算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等多方面的考虑,在对医院原有系统的改造的过程中,我们准备采用开发待遇算法的动态链接库的办法来解决。
方案的介绍
方案图解
待遇计算办法DLL
医保前置机数据库
医院收费终端计算请求发起
待遇计算结果写入HIS系统中
HIS系统数据库
OCI
医保中心接口数据
医院系统需要做的改造工作
首先医院需要根据医疗保险政策的需要,按照我们所提供的医疗保险的接口改造医院的HIS系统,使其HIS系统能够适应医保的需要。
医院需要根据医保中心提供的四个基本目录,包括病种信息、药品信息、诊疗项目信息、服务设施信息建立与医院内码对应的对照信息。
对于那些无法找到对应关系的收费项目信息,医院按照医保中心费用分类编码,维护收费项目信息。
动态链接库的方式只适合于Windows98以上平台的HIS系统。
医院开发商还需要提供的小应用
维护四个对照表,。
病种信息对照表
药品信息对照表
诊疗项目对照表
服务设施对照表
没有对应关系的收费项目信息,按照医保中心的费用分类办法修改收费项目信息
医院管理信息系统改造实施详细说明
门诊部分
1、挂号
挂号系统中加入“读卡”按钮,实现从CPU卡中读取参保就诊职工的基本信息。
在挂号完成按“确定”或“存盘”时,如果是参保职工调用“门诊挂号与修改”函数,把职工挂号信息写入医保前置机。门诊挂号时由于医院无法确定医疗类别,所以按普通门诊挂号。进行医保待遇享受资格审核调用“待遇享受资格审查”,按医疗类别为普通门诊进行待遇审核。查看黑名单,判断是否可以享用,不能享受,提示相关信息。在门诊结算时,要求根据病人的实际情况重新选择医疗类别,如果此时选择的医疗类别为特殊门诊,则按特殊门诊病人的身份进行待遇资格的审核
当退号时,调用“门诊挂号与修改”的反交易方式(交易类型为-1),实现医保退号。
2、门诊划价
如划价与收费不同时操作,则此时的划价因不发生实际费用可不调用医保接口。也可调用接口函数“费用明细录入及其修改”把划价信息写入医保前置机中。
3、门诊收费
如医保病人结算则要先进行“读卡”,根据先前挂号时产生的挂号信息中的“职工编号
”、“挂号单号”查出职工的划件信息。
在原系统“确定”或“存盘”按钮中,如门诊划价时没有调用“费用明细录入及其修改”,则此时要求循环调用“费用明细录入及其修改”把些职工当前没有结算的全部的处方信息写入医保前置机中。写入处方结束后调用“医保病人结算”,生成医保结算信息。如果医保交易成功,完成HIS收费结算的其他操作;如果医保交易失败,则此次HIS系统收费结算失败,需要将刚才已提交的数据人工的回退到结算前的状态。
4、门诊退费
发生门诊结算单作费时,调用“医保病人结算”利用反交易类型,对前面的结算进行返冲。
5、发票重打
当出现发票打坏或重新打印发票时,调用“单据号修改”,修改已写入医保关置机中的医保结算数据中的单据号。
住院部分
1、入院登记
当参保患者住院时,先调用“读卡”,查出职工基本信息后,调用“待遇享受资格审核”,检查职工待遇享受资格,如果职工或单位封锁,则退出医保处理,采用自费方法处理,如果没有封锁,调用“入院登记及修改”把职工住院信息写入医保