个人小汽车增量指标申请表.doc

个人小汽车增量指标申请表
(港澳台地区居民、华侨)
编号:
申请人姓名(中文):
性别: □男□女
出生日期: 年月日
英文姓: (选填)
英文名: (选填)
申请类型: □普通小汽车摇号□普通小汽车竞价□电动小汽车摇号
以下选项任选一项:
□
港澳地区居民(二选一): □香港□澳门
港澳居民来往内地通行证号码: 港澳居民身份证号码:
□第一联
服
务窗口留存
台湾居民来往大陆通行证号码:
台湾居民身份证号码:
签注类型: □一次入出境有效□多次入出境有效□居留签注
签注号码:
证件签发日期: 年月日证件有效日期: 年月日
□华侨: 持有深圳市签发的中华人民共和国护照:□是护照号码:
(注:持有效身份证明,近两年内每年在本市累计居住9个月以上的港澳台地区居民、华侨)
申请人联系方式:
手机号码: 固定电话: 电子邮箱:
在深居住地址: 邮编:
申请驾照时使用的证件类型: □港澳居民来往内地通行证□港澳居民身份证
□台湾居民来往大陆通行证(台湾居民勾选此项) □护照(华侨勾选此项)
证件号码:
申请人内地机动车驾驶证证号: 机动车驾驶证档案编号:
准驾车型(可多选): □A1、□A2、□A3、□B1、□B2、□C
: □是□否
: □是□否
: □是□否
: □是□否
申请方式: □本人申请□代理人申请
代理人姓名: 代理人证件类型: 代理人证件号:
申请人承诺,所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。
申请人已知悉:提供虚假信息、材料的,将被取消申请资格、收回已取得指标,且3年内不得再提出申请,并承担相应的责任。
申请人签字:

年月日
代理人签字:
年月日
个人小汽车增量指标申请表
(港澳台地区居民、华侨)
编号:
申请人姓名(中文):
性别: □男□女
出生日期: 年月日
英文姓: (选填)
英文名: (选填)
申请类型: □普通小汽车摇号□普通小汽车竞价□电动小汽车摇号
以下选项任选一项:
□
港澳地区居民(二选一): □香港□澳门
港澳居民来往内地通行证号码: 港澳居民身份证号码:
□第二联
申请人留存
台湾居民来往大陆通行证号码:
台湾居民身份证号码:
签注类型: □一次入出境有效□多次入出境有效□居留签注
签注号码:
证件签发日期: 年月日证件有效日期: 年月日
□华侨: 持有深圳市签发的中华人民共和国护照:□是护照号码:
(注:持有效身份证明,近两年内每年在本市累计居住9个月以上的港澳台地区居民、华侨)
申请人联系方式:
手机号码: 固定电话: 电子邮箱:
在深居住地址: 邮编:
申请驾照时使用的证件类型: □港澳居民来往内地通行证□港澳居民身份证
□台湾居民来往大陆通行证(台湾居民勾选此项) □护照(华侨勾选此项)
证件号码:
申请人内地机动车驾驶证证号: 机动车驾驶证