村卫生室基本情况调查表.doc

表3-2 村卫生室基本情况调查表
名称: 县(市、区) 乡(镇) 村
一、所在行政村的基本情况
1、按照设置规划,本卫生室服务个行政村,所覆盖的行政村村名:
(可填多个村名),覆盖自然村个;

,
,常住人口人,
( ) (1)以山区为主(2)以丘陵为主(3)以平原为主。
2、目前,本村卫生室所服务的行政村,实际共有村卫生室(所、站) 个,有个体诊所个,有其他村级医疗机构(请说明医疗机构名称) 个。
二、基本设施与资产情况
3、目前,本卫生室业务用房的建筑时间为年。
4、业务用房的主要结构为: (1)土木(2)砖木(3)砖混(4)框架
5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。
(1)村卫生室人员(2)村集体(3)村卫生室以外的其他人员
(4)其他(请说明)
6、村卫生室的业务用房来源为:
(1)政府财政出资建设(2)村集体免费提供(3)卫生院免费提供
(4)租用村集体房屋(5)租用卫生院房屋(6)租用其他村民房屋
(7)村卫生室人员自家房屋(8)其他(请说明)
,年租金为元,租金由支付。
(1)乡村医生(2)村集体(3)乡镇卫生院(4)其他(请说明)
7、目前,村卫生室业务用房的产权归所有。
(1)国有资产(财政出资建设) (2)村委会所有(3)乡镇卫生院所有
(4)村卫生室人员所有(5)其他村民所有(6) 其他(请说明)
8、村卫生室房屋、设备的出资情况(截至2012年6月30日):
总价值(元)
其中:
政府财政专项补助(元)
公益项目捐助(元)
卫生院出资(元)
村委会出资(元)
村卫生室人员自筹(元)
其他投入(元)(请说明)
业务
用房
设备
9、村卫生室房屋情况
(重建)时间为年
项目
改造前
改造后
(平方米)
,危房面积平方米
(间)
,独立业务用房(间)
(1)诊断室(2)治疗室(3)观察室(4)药房(5)健康教育室(6)资料室(档案室) (7)处置室(8)防保室(9)值班室(10)其他(请说明)(多选)
(间)
(1)诊断室(2)治疗室(3)观察室(4)药房(5)健康教育室(6)资料室(档案室) (7)处置室(8)防保室(9)值班室(10)其他(请说明)(多选)
10、村卫生室现有设备情况:
序号
设备类别
可用数量(没有填0)
2008年
2009年
2010年
2011年
2012年
1
诊查床(张)





2
血压计(台)





3
高压消毒锅/器(台)





4
身高体重计(台)





5
生物显微镜(架)





6
心电图机(台)





7
血糖仪(台)





8
供氧设备





9
电脑(台)





10
电话(部)





1