2012ESC急慢性心衰治疗指南 解读.doc

新证据新思维新指南——2012ESC心衰指南解读
2012 ESC:急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南2012-05-19 欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology)
解读下载:
5月发表的2012年欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭(心衰)诊治指南对原来的指南(2007年)进行了重要修订,对临床工作具有很大指导和参考价值。该指南内容丰富全面,几乎涉及到心衰临床领域的各个方面,指南内容表述清晰明了,几乎看不到有含糊其辞的说法。新指南图文并茂,一目了然,实用性很强。
 
图2 急性心衰的处理流程
图3  慢性心衰的处理流程
主要有何修改?
扩展醛固酮拮抗剂适用范围对于慢性收缩性心衰患者,醛固酮拮抗剂不仅适用于纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ~Ⅳ级患者,也适于NYHAⅡ级患者。
增加对窦房结起搏电流(If)抑制剂伊伐布雷定的推荐应用自上世纪九十年代中期血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)问世并应用于心衰治疗后,迄今近20年间伊伐布雷定可能是唯一一种被临床研究确认肯定对心衰有效的药物。这一新的推荐使不能耐受β受体阻滞剂或静息心率仍偏快的心衰患者有了新的选择。
扩展了心脏再同步化治疗(CRT)应用范围新指南推荐,CRT不仅可继续用于NYHAⅢ~Ⅳ级患者,此后也适用于NYHAⅡ级患者。
积极推荐冠脉血运重建治疗对心衰伴冠心病患者,新指南以更积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗,包括冠脉旁路移植术(CABG)和经皮冠脉介入治疗(PCI),强调血运重建治疗不仅能缓解患者症状,也可改善患者预后。
更积极推荐左室辅助装置(LVAD) 近几年LVAD技术日臻完善,日趋小型化,使用更方便且疗效肯定。
介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐新指南推荐,尤其对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而病情可能不能耐受瓣膜置换术患者,介入治疗是一种可考虑的选择。
再列出心衰处理流程新指南提出各种药物应用先后顺序与步骤的推荐意见。
基本理念是否有变化?
定义和诊断标准新指南仍采用以往对心衰的表述,诊断标准包括:①射血分数降低的心衰或收缩性心衰:a 典型心衰症状,b 典型心衰体征,c 左室射血分数(LVEF)<40%;②射血分数保存的心衰或舒张性心衰:a 典型症状,b 典型体征,c LVEF正常或仅轻度降低,且左室未扩大,d 存在相关结构性心脏病和(或)舒张性心功能障碍。
肯定LVEF和NYHA分级 LVEF具有预测患者预后的价值,是心衰临床试验中入选患者必不可少的标准之一,也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一。NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临床试验,心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级可分别称为轻、中和重度心衰,上文所提及应用醛固酮拮抗剂和使用CRT的新适应证,均指经标准和优化抗心衰治疗(至少≥3个月)后的心功能分级。
分析症状和病情严重程度间的关系新指南指出,尽管心衰症状的严重程度和生存率间存在关联,但与左室功能状况的相关性不强。不过,症状恶化无疑提示患者住院和死亡风险增高,亦须立即给予治疗。改善症状及降低心衰住院和病死率,改善预后是心衰治疗的目标。
对疑似心衰患者提出评估建议除通常的病史、症状和体检外,要求对所有患者进行如下检查:超声心动图、12导联心电图、血生化、全血计数(均为Ⅰ/C)、BNP/NT-proBNP,Ⅱa/C)、胸部X线