体格检查报告表
编号(卡号): 体检时间: 年月日
信息
姓名
性别
年龄
电话
单位
住址
既往史
既往
病史
照
片
外伤
手术史
预防
接种史
身高: cm
体重: Kg
血压: / Kp (mmHg)
发育: 良好□不良□
营养: 良好□中等□不良□
眼科
视力
左右
色觉: 其他
结论
医师:
五官科
听力
左右
耳:
鼻:
副鼻窦
咽:
喉:
结论
医师:
口腔科
检查
结论
医师:
内科
心
肺
肝脾
内分泌
神经
其他
结论
医师:
外科
头颈
四肢
脊柱
腹部
甲状腺
淋巴结
外生殖器
肛门直肠
乳腺
双肾
前列腺
其他
结论
医师:
皮肤科
检查
结论
医师:
妇科
检查
结论
医师:
辅助检查
胸透
医师:
B超
医师:
心电图
医师:
化验
检验员:
体检结论
主检医师:
年月日
说明:体检报告须以书面形式加盖我院体检公章有效。电子版体检报告仅供查询,不作临床依据。
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