d病历书写相关规范要求2012年 2演稿.ppt

病历书写基本规范
平顶山市第一人民医院
基本要求
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写
基本要求
实习医务人员、进修医务人员禁止书写病历,试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,例:08:15,13:20。
病案首页书写要求
单独再讲
修改病历
上级医师修改病历时,应使用红色墨水在错字之上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。(指在病历修改完成后,详见问题答疑部分)
日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。
入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
病历的眉栏部分必须填写齐全(病区、姓名、住院病历号等);每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医嘱第1、2、……页,入院记录第1、2、……页等。
门急诊病历
门(急)诊手册或门诊病历中,对疾病的判断书写为“初步印象”;急诊留观病历中书写为“初步诊断”。不能明确诊断者写:某某原因待查
法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。
住院病历书写内容及要求
入院记录
再次或多次入院记录
首次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
要求 24 小时内完成