广东排污许可证申请表.doc

广东省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况(申请单位填报)
单位名称(公章)
组织机构代码
□□□□□□□□-□(□□)
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
单位地址

联系电话
邮政编码
法定代表人
环保联系人及联系电话
行业类别
排污种类
1、废水□; 2、废气□;
项目类型
1、新建项目□; 2、现有项目□; 3、改、扩建项目□
新鲜用水量(万吨/年)
能源消耗量(万吨标煤/年)
废水排放量(万吨/年)
废气排放量(万标立方米/年)
主要生产工艺
(可附页)
污水治理设施处理能力(吨/日)
废水处理工艺
(可附页)
废气治理设施处理能力(标立方米/时)
废气处理工艺
(可附页)
其他
二、水污染物排放情况(申请单位填报)
排污口数量
自动监测装置数量
排放去向
1、直接进入海域□ 2、直接进入江河、湖、库等水环境□ 3、进入城市下水道(再入沿海海域)□4、进入城市下水道(再入江河、湖、库)□
5、进入城市污水处理厂□ 6、直接进入污灌农田□ 7、进入地渗或蒸发地□ 8、进入其他单位□ 9、工业废水集中处理厂□ 10、其他□
受纳水体
排污口信息
排污口
编号
排污口
名称
是否安装自
动监测装置
自动监测
污染物种类
年废水排放量限值(万吨/年)
废水排放执行标准
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
注:排污口、污染物可附页。
三、大气污染物排放情况(申请单位填报)
排污口数量
自动监测装置数量
排污口信息
排污口
编号
排污口
名称
是否安装自
动监测装置
自动监测
污染物种类
年废气排放量限值(万标立方米/年)
废气排放执行标准
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
污染物名称
浓度限值
注:排污口、污染物可附页。
四、申请单位需提交的相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
首次申领