“心·爱”项目资助申请表
市州县(市、区) 档案编号
姓名
性别
民族
户籍类型
出生日期
户籍所在地
联系方式
家庭住址
家庭成员
姓名
关系
身份证号
职业
家庭情况自述(可附后)
个人声明:
本人现在正式向“心·爱”工程项目管理办公室提出救助申请,保证上述资料及附件正确无误,并愿意承担因虚报而引起的法律责任。
申请人签字:
申请日期: 年月日
定点医院审核意见
(公章)
审核负责人签字:
日期:
心爱工程项目管理办公室
审核意见
(公章)
审核负责人签字:
日期
备注:职业(工人,职员,教师,公务员,个体工商户,务农,外出打工,无业,无劳动能力,其他)
本申请书的递交并不代表已经获准得到项目救助,须附有定点医院,“心·爱”工程项目管理办公室审核同意、盖章有效。
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