泰安市异地居住(因公外出)人员住院登记表
姓名
性别
男/女
年龄
职工类别
在职/退休
参保单位
社会保障号码
现居住地
详细地址
联系电话
邮政编码
就医
情况
年月日因患病
在医院住院治疗。
异地就医原因:
经办人: 参保单位:(盖章)
联系电话: 年月日
医院
情况
详细地址
医院级别
邮政编码
联系电话
审查备案
情况
年月日
注:1、本表一式两份,参保单位、市医保处各一份;
2、异地居住或因公外出人员出院后需向市医保处报送住院病历复印件、医疗费用明细清单、收费凭据、此备案表及急诊证明等有效材料进行审核。
泰安市异地居住（因公外出）人员住院登记表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
