公共场所卫生许可证申请表.doc

公共场所卫生许可证
申请书
申请单位:___________
申请日期:____年__月__日
东莞市卫生局制
填写说明
一、申请书需保持整洁,不得折叠;申请书用黑色或蓝色钢笔填写,内容应完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。
二、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请,下列公共场所需办理公共场所卫生许可证:
(一)宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等住宿场所;
(二)桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心等沐浴场所;
(三)理发店、美容店(不含医疗美容)、美甲店等美容美发场所;
(四)影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅(室)、咖啡馆、酒吧、茶座等文化娱乐场所;
(五)体育场(馆)、游泳场(馆)、健身室等体育场所;
(六)展览馆、博物馆、美术馆、图书馆等文化交流场所;
(七)营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店等购物场所;
(八)候车(含地铁)室、候船室等公共交通等候场所。
三、单位名称栏:应与工商行政管理等部门核准的一致。
四、单位地址栏:按经营场所的详细地址填写。
五、法定代表人(或负责人)栏,根据公共场所经营者的性质,在“法定代表人(或负责人)”栏后填写法定代表人或负责人姓名,其中属法人的,填写法定代表人姓名;属法人分支机构或者其他组织的,填写负责人姓名。
六、从业人员数:指参与正常经营服务活动的工作人员总数。
七、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印,并逐页加盖公章,如企业未有公章,法人代表(或负责人)必须逐页签字,并在申请表中“备注”一栏注明。
项目类别
□新建□许可证复核□改建□更正地址
□扩建□许可证延续□变更□遗失补证
单位名称
单位地址
法定代表人
(或负责人)
单位电话
从业人员数
人
已体检人数
人
单位性质
□国有□个人独资□有限责任公司
□集体□外商独资□股份有限公司
□合伙□中外合资□中外合作□其它
注册资金
万元
所属镇(区)
总建筑面积
平方米
使用面积
平方米
联系人
联系电话
是否星级(或预备星级)酒店:□是□否
□一星级(或预备一星级) □二星级(或预备二星级)
□三星级(或预备三星级) □四星级(或预备四星级)
□五星级(或预备五星级)
申请
许可
项目
□
□宾馆□酒店□旅店
□招待所□度假村□其他( )
□
□桑拿□浴室□洗浴中心
□足浴□温泉浴□SPA休闲中心
□其他( )
□
□理发店□美容店(不含医疗美容)
□美甲店□其他( )
□
□影剧院□歌舞厅□音乐厅
□录像厅□卡拉OK □游艺厅
□游艺室□咖啡馆□酒吧
□茶座□其他( )
□
□体育场□体育馆□游泳场
□游泳馆□健身室□其他( )
□
□展览馆□博物馆□美术馆
□图书馆□其他( )
□
□商场□超市□书店
□其他( )
□
□候车(含地铁)室□候船室
□其他( )
已批准
许可项目
卫生许可证号
发证日期
有效期
年月日至年月日
申报材料(请在所提供材料前的□内打“√”)
编号
材料名称
页数
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企业名称预先核准通知书或营业执照复印件
法定代表人或负责人身份证明复印件
公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图
公共场所、集中空调通风系统卫生检测或者评价报告复印件
从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证明,以及卫生管理人员卫生培训合格证明
公共场所卫生管理制度
建设项目竣工卫生验收认可书
卫生行政部门依法要求提供的其它资料
卫生许可证原件
卫生许可证复印件
变更申请
更正地址申请
当地居委会证明
遗失补证申请
登报原件
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申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法,所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的,复印件与原件是一致可信的。如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法定代表人(或负责人)签名:
(申请单位盖章)
年月日
备注:
各场所名称
楼名、楼层
空调设备
卫生设施:(有下列设施的请在□内打“√