健康评估--健康史评估 ppt课件 (2).ppt

第二章健康史评估
第二章健康史评估
学习目标
掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
掌握问诊的方法与技巧
熟悉健康史采集的注意事项
具有与病人及家属有效沟通的能力
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第一节健康史的内容
一、一般资料
二、主诉
三、现病史
四、既往史
五、用药史
六、成长发展史
七、家族健康史
八、系统回顾
二健康史采集注意事项
健康史采集的关键在于得到患者的信任。
健康史应尽量询问患者本人,神志不清或其他原因不能自述者则可由家属或知情人代诉。患者一旦清醒,应及时核实或补充。
正确应用人际沟通与人际交往技巧与患者交谈。
对危重患者,在简要询问重点的身体评估后,应立即进行抢救,待病情稳定后再做详细交谈补充,以免延误治疗。
对一般患者,交谈应于入院2小时内完成,入院评估记录应在24小时内完成。
对外观异常患者不要显露惊奇;对处于困难的护理对象要有耐心、不厌恶;对患者的错误观点不要直接批评,而应提出正确的观点供其参考。
对心理、社会方面的评估资料,护士应摒弃偏见,坦诚接受患者的信息,并按原话记录。
尊重患者的隐私权,回避患者不愿提及的问题,对患者不愿讲的内容不要追问。
第二节健康史内容一、一般资料
一般资料
主诉
现病史
既往史
用药史
成长发展史
家族健康史
一般项目
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
概念:主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间,也是本次就诊的最主要原因。
主诉的描述与记录:简明扼要,一般不超过20个字,或不超过3个主要症状。症状在前,持续的时间在后,若主诉包括前后不同时间出现的几个症状,应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”,“活动后心慌气短2年,下肢水肿1月”。
现病史
概念:是病史中的主体部分,是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。
内容
患病时间与起病情况;
主要症状特点及演变情况;
伴随症状;
诊疗及护理经过;
病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。
既往健康状况及患病史
外伤、手术史
预防接种史
过敏史
个人史
包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无不洁性交及性病史。