献血者献血登记健康情况征询表.doc

献血者献血登记健康情况征询表 TC-J-07
尊敬的朋友: 贴条码处
您好!感谢您参加无偿献血。
第一部分: 献血前应知内容
1、如果您的无偿献血不是出于自愿,请主动放弃献血。
2、如果您认为已捐献的血液可能存在安全隐患,请在第一时间内告诉我们(联系电话:0977-8227727)。
3、本人自献血之日起5年之内可免费使用3倍于献血量的血液,直系亲属(父母、子女、配偶)可免费使用同等量的血液。
4、如果您试图进行艾滋病及其他易经血传染性疾病免费咨询和检测,请与海西州疾病预防控制中心咨询门诊联系,联系电话0977-8222807。
第二部分:献血前健康征询(请以“√”表示)
如果有下列情况之一,请在□内打√,如无在□内× □
1、年龄是否在18~55周岁?
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如果有下列情况之一,请在□内打√,如无在□内× □
1、是否患有艾滋病或感染艾滋病病毒?
2、是否曾经患梅毒、淋病或其他性传播疾病?
3、是否有吸毒史、男男性行为史及有多个性伴侣?
如果有下列情况之一,请在□内打√,如无在□内× □

1、一周内是否患过感冒、急性肠胃炎?
2、近五天内是否口服过阿司匹林类药物?
3、两周内是否接受过麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎活疫苗、拔过牙或做过其他小手术?
4、近一个月内是否患过肺炎、急性泌尿道感染?
5、四周内是否接受过风疹活疫苗、狂犬病疫苗及其他动物血清注射?
6、是否做过阑尾切除、疝修补术、扁桃体手术未满三个月或较大手术后未满半年?
7、近三个月来是否有原因不明的消廋、持续性发热、腹泻不止、淋巴结肿大?
8、近一年内是否有伤寒病毒感染?
9、一年内是否有纹身、曾经输过血或血液成分?
10、一年内是否接受过乙型肝炎免疫球蛋白注射?

11、一年内是否被狂犬咬伤经狂犬病疫苗免疫?
12、是否患有癌症或结核病?
13、是否患有心脏病、肺病、肾病、肝病或血液病?
14、是否患有高血压、甲亢、糖尿病?
15、是否患有严重的胃及十二指肠球部溃疡?
16、是否患有严重的过敏性疾病、麻风病?
17、是否为各种肝病患者、乙型肝炎表面抗原阳性者、丙型肝炎抗体阳性者?
18、是否患有慢性皮肤病或皮肤感染?
19、是否患有晕厥、癫痫、意识丧失?
20、是否有眼底有变化的高度近视(大于800度)?
21、是否曾用过人类生长激素治疗疾病?
22、是否除上述以外的其他疾病或情况?
如果是女性,请您再回答下列问题:
25妇女月经期及前后3天或妊娠期?
26妇女流产未满六个月,哺乳期未满一年?
第三部分:献血者信息登记表
姓名
性别
男□女□
年龄
婚否
是□否□
民族
国籍
中国□其他□
证件
类别
身份证□其他
职业
工人□农民□公务员□职员□教师□医务工作者□军人□学生□无职业□自由职业□
文化
程度
大学以上□大学□大专□中专□高中□初中□小学及以下□
居住
状况
本地户籍□非本地户籍□
联系
地址
联系
电话
手机号码:
座机:
邮政编码:
既往
献血史
首次□再次□
上次献血时间: 年月日
本次献血量
200ml□ 300ml□ 400ml□