评估
护理风险
A
压疮风险、局部评估
B
压疮预防原则
C
院内压疮、难免、可免压疮
D
坠床/跌倒风险评估
内容
压疮风险评估
压疮新概念
压力性损伤:压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。
压疮概念
发生原因:压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用
发生部位:骨隆突处的皮肤及皮下组织;医疗器械或其他医疗设备有关的区域
损伤特点:局限性损伤
相关因素:微环境、营养、灌溉、合并症和软组织情况
压疮分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不明确分期
可疑的深部组织损伤
Ⅰ期压疮
在骨隆突处的皮肤出现压之不褪色(指压不变白)的局限红斑,但皮肤完整。
识别Ⅰ期压疮很重要:红、硬、肿
Ⅱ期压疮
部分皮层缺失伴真皮层暴露
表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡
Ⅲ期压疮
全层皮肤组织缺失
可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露
可见腐肉和/或焦痂,有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不明确
可能有潜行和隧道
Ⅳ期压疮
全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露
局部可出现坏死组织脱落或焦痂,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂
常常有潜行或隧道
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