无偿献血登记表
团队名称
所属区县
姓名
性别
民族
出生年月
政治面貌
文化程度
身份证或其他证件编号
通讯地址
居住状况
常住暂住
家庭电话
邮政编码
手机号码
工作单位
电子邮箱
血型
献全血次数
献成分血次数
最近一年内是否有献血
是否愿意未来一年再次献血
可以提供服务的时间: 上午(星期一、二、三、四、五、六、日)
下午(星期一、二、三、四、五、六、日)
可以提供服务的性质:(请于适当方格內加上打√,可选多项)
□
爱心服务
在采血车、献血屋为无偿献血者提供周到的服务,维持献血秩序、分发献血纪念品等。
□
宣传推广
深入学校、社区等,进行无偿献血知识及政策的招募宣讲。收集感人事迹撰写报道在网站或其他媒体刊登。
□
活动组织策划
策划具有可操作性的公益活动,制作活动方案,细化活动内容,做好组织工作。
□
应急献血
□稀有血型、□成分献血、□全血献血、□临床需求时参加献血
专长:(请于适当方格內加上打√,可选多项)
□沟通交流
□电脑软件或文字录入
□组织策划
□摄影
□影音制作
□文书写作
□美术设计
□文艺(唱歌、跳舞等)
□其他(注明):
志愿服务经历
区县审核意见:
(盖章)
年月日
审核意见:
(盖章)
年月日
备注
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