护理文书书写规范ppt课件 8.ppt

护理文书书写规范ppt课件_8护理文书书写规范
护理文书是病历的组成部分,,特别是<<医疗事故处理条例>>颁布后,对医疗文书提出了更加严格规范的要求.
一、护理文书书写的原则
1、符合《医疗事故处理条例》及配套文件要求。
2、符合《病历书写基本规范》(试行)、《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规。
3、符合临床诊疗常规、规范及标准。
4、保护医患双方合法权益,规范医疗风险。
二、护理文书书写的基本要求
1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,主要包括:体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等。
2、护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整。
3、护理文书应使用蓝黑色墨水或中性笔。
4、护理文书应使用中文医学术语,通用外文缩写;无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
5、护理文书应做到文字简练、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线并做出修改签全名,保持原记录清晰可辩。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、护理文书应按照规定的格式和内容书写,避免重复书写,并由注册护士签全名,不许盖印章。实习、进修、试用期护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签署二人全名(代缴老师/被带教者)。具有执业资格并经过注册的进修护士书写的护理文书,要经接受进修的医疗机构认定后方可单独签字。
7、上级护理人员有审查、修改下级护理人员所写护理文书的责任。修改和补充时应注明修改日期,签全名,并保持原记录清晰、可辨。
8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的、需在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
9、日期用公历,时间用北京时间、24小时制记录。
10、护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的,记录时只填数量,不必重复写单位名称。
各种护理记录单书写要求
一、体温单
:包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、住院日数、转科时间、死亡时间、手术、手术后日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、过敏药物、出入液量、身高、体重、页码等。
2、填写要求
(1).用蓝笔填写眉栏,包括:姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院日期、住院号等。
(2).页码、住院日数及日期均可用阿拉伯数字书写。填写日期时在第一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的年度或月份时,则应填写年、月、日或月、日。
(3).入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等时间,在表格40-42摄氏度之间用红笔纵向顶格书写,要求具体到分钟,使用24小时时间制,用汉字书写。
(4).手术日期以手术次日为手术后第一日,一次填写致14日为止。如果在14日内又行第二次手术,则将第一次手术日期做为分母填写第二次手术做为分子填写。如第一次手术第12天又做第二次手术即写作1/13,2/14,3/15……连续填写末次手术的第14天。
(5).三岁以下儿童不绘制脉搏心率曲线。
(6).体温测量次数根据病人具体情况及病情而定。一般病人每日测体温2次;,体温正常后连续测3天,每日4次;手术患者术前一天8pm测体温一次,新病人及术后病人每日4次,连续3天.
(7).大便次数:以数字表示。每个24小时填写前一日的大便次数。
(8).尿失禁:导尿以“尿量/c”表示,例如:1500/,用”C”表示。
(9).血压记录:,应记录在生命体征专用或特护记录单及护理病程内,不必记录在体温单内.