手术室护理记录单填写.ppt

手术室护理记录单
填写内容及说明
内容
护理记录单的组成部分
书写说明
新老手术室护理记录单对比
填写时的注意事项
范例
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。
手术室护理记录单的组成部分
眉栏
姓名、科别、床号、住院病历号、手术名称、手术部位、手术日期、手术间。
器械核对情况
护理记录
入室时间、手术体位、皮肤情况、术中出入量、电灼使用、放置引流、标本留置等。
书写说明
手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写,不得空格。
手术名称按最终的手术方式名称记录,如胃大部切除术等。
手术日期记录应当具体填写手术的年-月-日,如:2008-07-24
“手术间”应填写阿拉伯数字,如1、2、3等,不写号。
书写说明
核对情况记录
凡进手术室手术者,均应填写此单。一名护士者,由医生参入核对。
巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性,并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示,填写在相应栏目内。
如果手术中需增加器械或敷料时,可在“核对情况”中相应栏目内填写,如纱布“10+5”。没有相应栏,可在空格中重新填写。
书写说明
手术护理情况
手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的“□”内打“√”;病人入室时间,离室时间应具体到分钟,如9:30AM。
输液情况:如填写“有”,则应记录输液总量;输血情况:如填写“有”,则应按所列出的输血成分记录输入量,选项以外的内容在“其他”栏内填写。
皮肤情况:按所评估的结果填写,如手术中发生异常情况应在横线上写明具体部位、范围、程度等。
书写说明
手术护理情况
电刀使用情况:如果手术中使用电刀,应填写负极板粘贴的具体部位。
止血带使用:如果手术中使用止血带,应填写止血带使用的具体部位。
标本留取:应准确填写留取标本的类型及数量。
引流管:如果放置引流管,应在横线上写明放置引流管的名称,如胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管等。
书写说明
手术护理情况
其他:填写“手术护理记录”单中未列出的特殊情况,如抢救情况记录。未安排器械护士的手术,手术用物的三次核对工作由主刀医生与巡回护士进行核对,手术结束时由巡回护士在“其他”栏目中注明,主刀医生应在此栏目中签名。
手术意外死亡、尿管在手术中拔除者均记录在其他栏内。
记录完毕,巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。
术毕,巡回护士将手术护理记录单放入患者住院病历内,一同送回病房随病历保存。