脑卒中偏瘫恢复中的神经生理学基础2011ppt课件.ppt

脑卒中偏瘫恢复中的神经生理学基础
2011-3-10
脑卒中后的运动功能障碍中最常见的是“偏瘫”。而这种“上运动神经元损害”引起的瘫痪与脊髓损伤及其以下损伤引起的“下运动神经元损害”在本质上(机理、表现、处理、后果等)是完全不同的。对于前者来说重要的是运动的质量,而对于后者来说重要的是肌肉的力量。
位于大脑皮层和脑干的运动神经元,临床上称之为“上运动神经元”,它的轴突下行投射到脊髓α-运动神经元和/或中间神经元(下运动神经元),从而调控下运动神经元,产生随意运动;离开上运动神经元,是不可能产生以“灵活”、“技巧”、“协调”、“共济”、“精细”、“快速”等为特征的随意运动。
锥体束发出的轴突在辐射冠中集聚下行,经内囊后肢的前部(豆核丘脑部),中脑的大脑脚底中3/5的外侧部,达脑桥的基底部,在此被横行的脑桥小脑纤维分隔成若干小束,进入延髓腹侧部后集聚成延髓锥体,至锥体下端大部分纤维交叉,行向背外侧组成皮质脊髓侧束,在脊髓侧索后部下行;小部分(约15%)不交叉的纤维,一部分行于同侧皮质脊髓侧束内,一部分组成皮质脊髓前束。后者沿前正中裂两侧下行,主要止于颈段和上胸段脊髓,有的可追踪到腰部。由锥体束中始终不交叉纤维组成的皮质脊髓前外侧束,纤维较细,数量很少,行于外侧索的前部,陆续止于同侧前角灰质。
下行的运动传导通路中交叉的纤维主要止于支配四肢远端肌的a运动神经元(上肢多于下肢)和支配对侧躯干肌的a神经元,而不交叉的纤维主要止于支配四肢近端肌和同侧驱干肌的a运动神经元。因此,这些肌、特别是躯干肌为双侧皮质脊髓束来支配,而四肢肌、特别是肢体远端肌为对侧皮质脊髓束支配。这种解剖学上的特点,为神经康复学方法奠定了扎实的基础。例如,可以用来解释为什么脑卒中偏瘫时,瘫痪侧的躯干肌不瘫或瘫的很轻,因而躯干肌的训练也就成为最早和最容易进行的康复性训练。
要完成随意性活动,必须还要经过高位中枢的经常性调控,例如,网状脊髓束、前庭脊髓束、红核脊髓束就是控制脊髓牵张反射的三个主要下行通路。而更高级的如皮层脊髓束、小脑脊髓束等,更是完成随意运动必不可少的调控机制。
可见随意运动控制系统的最高部位是大脑皮层。如前所述,它又可以分为:初级运动皮质(primary motor cortex)又称主运动区(Brodmann 4区);前运动皮质区(premotor cortex area)又称次级运动区、运动前区、外侧运动前区(Brodmann 6区);辅助运动区(supplementary motor area),它也在Brodmann 6区中。此外,后顶叶皮质(posterior parietal cortex)和扣带皮质区也参与了随意运动的调控。
它们通过皮质脊髓束、脑干脊髓束等下行纤维直接或间接地作用与脊髓,而各运动皮层之间也有着密切的纤维联系。大脑皮层制定了运动计划之后,通过下行纤维将各种指令传递到脊髓神经元。这些指令包括:确定的主缩肌、协同肌、拮抗肌的活动时间程序、各肌肉组收缩力量的强度、关节活动的角度、如何使各关节和身体的各部分协调、如何使运动适合目标物体的要求、如何按照负荷或阻力的变化做随时的调整、如何判断随意运动的目的已经达到等。
初级运动皮质控制最为基本的简单、快速的运动:初级运动皮质和肌肉之间有比较直接的关系,中间只有最少和最基本的突触联系。它按躯体的位置在皮层中组织起来。因此,他所支配的运动反应极为快速。
小结:大脑皮质通过皮质-脊髓束和皮质-延髓束直接控制运动。皮质-延髓束终止于延髓的脑神经运动和感觉核,控制面部肌肉的运动;而皮质-脊髓束终止于脊髓的α运动神经元,强有力地控制着躯体肌肉的运动。而人体只有在大脑初级运动区和次级运动区的联合调控下,再加上皮层下结构、小脑、脑干和脊髓的共同作用,才能完成具有灵活、技巧、平衡、协调、快速、精细等特点的随意运动。