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最新急性冠脉综合征诊治指南解读
医脉通 2013-08-07 分享
近年来,急性冠脉综合征(ACS)诊疗指南更新很快,为方便大家掌握指南的要点,在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上,辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。详细内容如下:
1、非ST抬高急性冠脉综合征指南
近几年,非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快,F和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南,2011年对该指南进行了全面修订,2012年再次修订了该指南。
2011年,ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份,中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1)新指南强调早期NST-ACS的风险评估
低危险分层个体化评估,NST-ACS是连续的过程,随着干预手段的介入,其缺血/出血的风险不断变化。新指南推荐应用缺血积分系统(TIMI评分和GRACE)。
炎症因子(hs-CRP)、神经体液激活因素(BNP、NT-proBNP)等对早期风险评估的价值有待确定。
2)NST-ACS的治疗
改善心肌缺血
除有禁忌证外,常规应用β受体阻滞剂;ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用;B目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗
入院后尽早开始双联抗血小板治疗,对于出血风险低或CABG可能性小的患者,也可以给予普拉格雷60mg;出血风险小,可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂;磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子,抑制凝血酶的产生,从而发挥其优异的抗凝作用,因此,20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药(Ⅰ类推荐,B级证据)。
对于行PCI治疗的患者,术后抗血小板治疗至少维持12个月,不主张常规基于血小板功能测定,增加氯吡格雷维持量,少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定,以评估血小板抑制剂反应。
对于行CABG或非选择手术的患者,可继续服用ASA,术前停用氯吡格雷或替格瑞洛5天或普拉格雷7天,术前4h停用替罗非班。
血运重建
其指征和最佳时机及优先采用的方法(PCI或CABG)取决于患者的临床情况、危险分层、合并症及冠脉病变的严重程度。
极高危患者(难治性心绞痛伴心功能不全、危及生命的室性心律失常、血流动力学不稳定)可紧急行CAG(2小时内);
高危患者,72小时内行CAG,根据情况进行血运重建治疗;
对于GRACE评分大于140且合并Tn或ST-T变化的患者推荐早期侵入策略(2小时内);
对于最初稳定的高危患者,选择早期介入(12-24h)较延迟介入更为合理;
对于最初稳定且无严重合并