西安高新技术产业开发区.doc

生育
高新社表(自)020/DY1201
西安高新技术产业开发区
生育保险待遇申请表
编号:
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位

生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月(含)以上分娩或妊娠不满7个月早产(剖宫产)
□妊娠7个月(含)以上分娩或妊娠不满7个月早产(阴式产)
□妊娠3(含)至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
计划生育
手术补贴
□放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕(保守治疗)
□宫外孕(手术治疗)
特殊情况
□男性职工申请配偶姓名身份证号
□生育并发症并发症1 并发症2
□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况
情况简述:
委托办理
非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效(不委托他人办理者请划“/”):
本人委托先生/女士(身份证件号码)前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜,代办人联系电话为。
委托人签名年月日代办人签名年月日
支付方式选择:□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证(原件及2份复印件)
□门诊病历(报销生育费用可不提供)
□住院病历首页及出院记录(复印原件)
□诊断证明(原件)
□汇总费用清单(原件)
□报销票据(原件)
□独生子女证或计划生育证明(原件及复印件)
□出生证(原件及复印件)
□转账声明(转账支付应备)
□申请人存折或银行卡(转账支付应备)
□代办人身份证(委托办理应备)
□配偶身份证及结婚证(男性职工申请应备)
□配偶就业情况证明(男性职工申请应备)
□异地定点医疗机构证明(异地生育应备)
□其他材料(其他特殊情况应备)
社保中心签收人年月日
审核人
年月日
复核人
年月日
说明:1、申请生育保险待遇需填写此表,一式一份;
2、参保人须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特殊情况须提供补充资料,相关材料应加盖出具单位印章;
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
相关说明
一、本表供参保人在正常情况下(指在规定的医疗机构、发生的符合规定的费用并在规定的时间内申请的)申请职工生育保险待遇使用。可从网上下载,也可以复印空表,但不得复制。
二、表内项目说明
1、计划生育备案地:填写女方办理计划生育报备手续的地点,填写到区县即可,如“西安市莲湖区”、“河南省西平县”等;
2、社保工作码:填写本单位社保工作码,可咨询本单位社保专管员;
3、申请项目:按本人实际发生的情况选择表中所列申请项目;
4、特殊情况:有表中所列特殊情况之一者须选择标识,除男性职工申请待遇外。发生其他特殊情况还需另外填写《西安高新区职工生育保险特殊情况申请表》,经社保中心审批同意后,备齐其他申请资料方予处理;
6、委托办理:如委托他人办理须填写委托办理内容并提供受托人身份证明;
7、支付选择及签字:原则上转账支付,申请人签字处必须本人亲笔签名。