大理市第二人民医院.doc

大理市第二人民医院
颅脑损伤计划护理单
姓名: 床号: 住院号: 诊断:
日期
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
及时间
护士
护士长
□脑组织灌注异常:
□与颅内压曾高有关
维持颅内压保持颅内灌注
抬高床头15°-30°利于颅内静脉回流,减轻脑水肿
持续或间断吸氧,改善脑缺氧,降低脑血流量
适当限制补液,每日补液不超过2000ml尿量不少于600ml
维持正常体温预防感染
保持呼吸道通畅,避免剧烈咳嗽和便秘
适量应用镇静剂,防止病人躁动
适当使用脱水剂
血压稳定
血氧饱和度正常
生命体征平稳
出入量基本平衡
□(有)体液不足(的危险):
□与颅内压曾高引起剧烈呕吐有关
□与应用脱水剂等有关
循环稳定,液体平衡
失液、失血得到纠正
维持正常体液容量
做好呕吐的护理
做好脱水护理,控制脱水量保持水电解质平衡
观察记录,24小时出入量,做好病情观察
循环稳定,容量充足
出入量基本平衡
体液轻度不足
□疼痛:
□与颅内压曾高有关
□与头皮血肿有关
□与头皮裂伤有关
□避免和减轻患者疼痛感
□有效降低颅内压
□适当镇痛
□做好头皮裂伤护理
□和理应用药物,促进血肿吸收
□患者未诉疼痛
□患者自诉疼痛
□患者疼痛减轻
□潜在并发症:
脑疝
出血性休克
感染
癫痫发作
消化道出血
预防各类并发症的发生
密切观察病情变化
做好颅内压监测
做好患者意识评分,密切注意神智变化
观察瞳孔变化
密切监测生命体征变化
适量使用止血药和抑制胃酸分泌的药物保护胃黏膜
无并发症发生
发生一类并发症
发生多种并发症
□有感染的危险:
与脑脊液外漏有关
与机体抵抗力下降有关
避免感染发生
预防颅内感染,促进漏口早日愈合
□适当补充营养,增强机体抵抗力
发生感染
轻度感染
无感染发生
舒适的改变:
与肢体活动受限有关
患者处于功能位、舒适体位
协助病人取舒适卧位
协助病人行床上运动
必要时给予背部、肢体按摩
患者处于舒适体位
患者处于功能体位
患者处于被动体位
大理州人民医院ICU病房
颅脑损伤计划护理单
姓名: 床号: 住院号: 诊断:
日期
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
及时间
护士
护士长
□清理呼吸道无效:
□与脑损伤后意识不清有关
保持气道通畅
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物
开放气道
患者取侧卧位或侧俯卧位以利于口腔分泌物排出。
气道分泌物及时清除
气道分泌物持续少量存在
□营养失调:低于机体需要量
□与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关
□维持机体需要能量
加强营养
定期评估病人营养状况适时调整营养方案
营养供给正常
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
□有废用综合症的危险:
□与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关
□做好功能锻炼
保持病人肢体功能位防止足下垂
每日做四肢关节被动活动,防止肢体挛缩和畸形
患者无明显功能散失
轻度功能散失
意识障碍:
与颅内血肿、颅内压曾高有关
促进患者恢复意识
做好引流管的护理
密切观察病情变化
患者意识有好转
患者呼唤睁眼
患者自主睁眼
意识状况无好转