责任险出险通知书(最新).xlsx

责任险出险通知书
保险单号请附保单正本复印件
被保险人名称
事故信息
事故发生的时间 2015 年 4月 19 日 8 时 40 分事故是否涉及
其他责任方□是□否
事故地点/场所其他责任方名称
第三索赔方名称第三方提出
索赔的时间年月日时分

A、事故经过及原因- 请描述:a)事故的详细经过;b)分析事故原因,判断各当事方(被保险人、第三索赔方、其他责任方)在事故中的过错及其过错程度(责任比例);c)事故是否经公安等公共机关调查?如有,请列明办案机关名称、地点及案件编号;d)涉及人身伤害的案件,请说明伤员治疗的医院和地址。



B、损失范围和损失程度-请描述:a)第三索赔方的损失范围和程度,涉及人员伤亡的,请说明伤者的伤害部位及伤情;b)估算第三方可能提起的索赔金额;c)估算可能引起的法律费用;d)受损财产是否残值或可从其他责任方追偿金额;e)最终估损金额(如果能够确定)。

报案人或事故相关联系人信息
人员姓名电话手机传真电子邮件通信地址与被保险人关系
报案人
被保险人联络人
第三索赔方
第三责任方
调查机关联络人
医生
其他
(如证人等)

反保险欺诈提示尊敬的客户:
诚信是保险合同的基本原则,若违反诚信原则涉嫌保险欺诈,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。尚不构成犯罪的,可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚。故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。尚不构成犯罪的,也会受到相应的行政处罚。