大病例书写 病历书写.doc

住院病历
姓名:李** 职业:教师
性别:女住址:黑龙江省哈尔滨市南岗区
年龄:56岁出生日期:1951年10月9日
病史供述者:李** 可靠程度:可靠
婚姻状况:已婚出生地:黑龙江省哈尔滨市
民族:汉族邮政编码:150001
入院日期:2007年05月07日 09:00 时记录日期:2007年05月07日 11:10 时

主诉:劳累后胸骨后压榨样疼痛1周,加重1天。
现病史:该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛,疼痛范围手掌大小,伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感,伴出汗、恶心,无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。疼痛持续约5分钟,休息后缓解,未予重视。1周内共发作2次,每次疼痛持续时间,性质,放散与前相同,分别在劳累和生气后出现,在休息后缓解,未予治疗。入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛,性质较前剧烈,疼痛时间约10分钟,含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,伴出汗,心悸,恶心,无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。自患病以来饮食正常,睡眠良好,二便正常。为求进一步诊治来我院,门诊以“冠心病,不稳定型心绞痛”收入院。
既往史:1、高血压病病史15年,最高可达190/110mmHg,不规律服用药物,血压控制不理想;否认糖尿病病史。
2、否认肝炎,结核病病史。
3、否认手术,外伤及输血史。
4、预防接种史不详。
5、否认药物及食物过敏史。
个人史:1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。
2、吸烟史25年,平均每日吸10余支;饮酒史30年,平均每日4—5两白酒。
3、否认工业毒物,粉尘,放射线接触史。
4、否认重大精神创伤史。
5、否认冶游史。
6、患者于24岁结婚,现有1个儿子30岁,1个27岁女儿,其配偶及子女均健康;妊娠2次,
正常自然产2胎,无早产或流产,无绝育史。
7、15岁*4天/28—30天*50岁。(分号应为横线)
家族史:1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。
2、否认家族性遗传病病史。
3、否认家族性传染病病史。
体格检查
体温:℃脉搏:78次/分呼吸:18次/分血压:165/100mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,神志清晰,步入病室,体位自如,正常病容,语言流利,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅:颅型正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。
鼻:无畸形,通气良好,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。
口:口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿及义齿,牙龈无红肿,无渗血,口腔黏膜无溃疡,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。
颈部:双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。
胸部:胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
肺脏:
视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:呈清音,肺下界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间,双侧肩胛线第Ⅸ肋间,。,
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊: 心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
触诊:心尖搏动位于第Ⅴ,,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下:
右(cm)
肋间
左(cm)

Ⅱ


Ⅲ


Ⅳ

Ⅴ

注:。
听诊:心率78次/分, 节律规整,心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
桡动脉:双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率78次/分,无奇脉。
周围血管征:无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。
腹部:
视诊:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。