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美国DRG医保支付方式及其启示
内容摘要:本文通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价,提出我国医疗保险支付方式选择的思路。笔者认为,我国目前应建立急性病人信息库;以总额预付制为基础,将预付制与后付制进行有机组合;建立准入和竞争淘汰机制。
关键词:医疗保险 DRG 支付方式

社会医疗保险制度的实施,一个关键课题是如何维护医保基金的平衡、遏制医疗费用快速增长势头。医改中最为困难的问题就是。本文拟通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价,对我国医疗保险的支付方式提出可行性建议。

DRG支付方式阐释

医疗保险DRG支付方式,称之为按病种付费方式,又称为按诊断相关分类付费。DRG支付方式是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方式,是美国医疗保险制度的重要。
(一)DRG支付方式的基本内容
1983年,美国政府针对医疗照顾制度和医疗救助制度向医院支付医疗费的问题,从而导入了依据疾病诊断与收费标准(Diagnosis Related Groups,DRG)的支付方式。DRG是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用的方式。这种方式通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定,达到医院资源利用
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标准化。DRG以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式,使医院失去了定价和收费的自主权,医院的收入方针发生了根本改变,即从最大限度地增加. com收入,变为按DRG规定收取费用。美国实行DRG后,总结表明,65岁以上
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%,,。在其它8ttt8各种控制价格方法的联合作用下,。
目前美国已经使用的是第六代DRGs:美国最大的为卫生机构提供高等软件和信息服务的3M卫生信息系统发现,各国之间在实施前瞻性支付制度的政策时,出现盾:每个国家都要有独特的适合自己的DRGs,国家之间不能实现DRGs的比较,没有一个一致的疾病多组分类系统。于是,3M卫生信息系统研制出新的DRGs即国际化的单病种分组系统。国际化的单病种分组系统允许各国应用自己的诊断和操作代码,应用疾病严重程度
调节系统对各国的诊断代码进行调节,。一个准确的并且符合临床要求
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的系统整合病人的诊疗过程,以达到适应患者的卫生资源消耗的要求
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。
世界卫生组织的国际疾病分类系统(WHO ICD-101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基础上,不仅应用于老年医疗保险系统,而且成为支出的评估系统。它包括www .ddd tt. com330个基础DRGs分组,每个基础的DRGs分组包括www .ddd tt. com三个严重性程度
次级分组,附加两个误差型国际单病种分组共计992个DRGs分组。在美国应用时,有几个分组由于. com是适合非住院的患者而被删除。它的优点是可以部修改,并有多种用途:决定病人直接护理的方案、统计报告、补助资金的计算、决策的自动支持、基准的计算、临床实验。国际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用预付款制度,地改进和完善。
(二)DRG支付体系存在的问题
如何为一个病人进行恰当的DRG分组。一项研究指