院士专家企业工作站.doc

附件1:
建立上海市院士专家工作站
申请表
申请单位名称:
上海市科学技术协会
填表说明
一、符合条件的单个企业或事业单位可以提出申请建立上海市院士专家工作站;
二、本表所指院士是当选为中国科学院、中国工程院的院士,专家是指具有中国国籍的研究员、教授或同等高级职称的科技专业工作人员;
三、申请表用A4纸填写一式四份,可打印或用钢笔正楷书写。填表必须实事求是,认真详实,栏目没有内容可填的写“没有”二字。申请表不够填写或者需要详细说明的内容可另行附页。
一、单位基本情况
单位名称
注册地址
邮编
办公地址
邮编
单位
法人代表
职务
电话
传真
E-mail
联系人
姓名
职务
电话
传真
E-mail
单位性质
□央企□市属国企□区属国企
□民营企业□事业单位
□其他(请注明)
所属行业
员工总数
注册资金(万元)
资产总额(万元)
经济状况
(简述本单位运营状况、近两年产值、销售收入、利润、纳税额情况,对行业和地区经济建设和社会发展的贡献等)
技术创新能力
(简述本单位科研机构设置、科技人员数量、科研人员职称结构、科技投入、知识产权等情况)
技术创新需求
(简述本单位技术创新发展重点及当前主要技术难题)
年度工作计划
(简述本单位建站目的,及建站后的配套制度建设、科研项目开发、科研资金投入、人才队伍培养、基础条件设置等情况)
二、拟聘请的院士专家基本信息
拟聘请院士基本信息
姓名
性别
出生年月
专业
院别
工作单位
联系地址
联系电话
签名
拟聘请专家基本信息
姓名
性别
出生年月
专业
职称/职务
工作单位
联系地址
联系电话
签名
三、审核意见
单位意见
负责人签名公章

年月日
单位注册地所在区(县)科协意见
负责人签名公章
年月日
上级主管部门意见(在沪中央企业,市属企业根据实际情况填写此栏)
负责人签名公章

年月日
市科协审批意见
负责人签名公章

年月日