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南京市医疗保险长期住外地人员就诊医院登记表.xls

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南京市溧水区医疗保险长期住外地人员就诊医院登记表
单位名称(盖章)
姓名张兴顺性别男人员类型在职个人编号
地址常州市武进区大学城名仕佳园7幢甲单元502室联系电话 ********** 住外原因随儿子居住生活
定点医院名称一级定点医疗机构
(盖章) 二级定点医疗机构
(盖章) 三级定点医疗机构
(盖章)
当地医疗保险经办机构盖章年月日溧水区社会保险结算管理中心意见年月日
备注:1、本表由参保单位为长期住外地职工填写,可选择当地一、二、三级定点医疗机构各一家。
2、人员类别指在职、退休或离休
3、职工在以上所选的定点医院发生符合住院、门诊时,按规定报销。
4、此表一式二份,一份报经办机构,一份由单位留存。

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