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达比加群Pradaxa:向抗凝治疗三大误区说“不”
心房颤动(简称“房颤”)是最常见的心率失常。随着人口老龄化和慢性心脏病的影响,房颤的全球发病率与日俱增,%,且随年龄增长而不断增加,75岁以上人群达10%1。在中国,房颤的患病现状更令人堪忧,据“全球预防中风行动”专家组发布的《如何避免亚太地区卒中危机》报告,目前中国约有800万房颤患者,数量超过欧美国家的总和,成为房颤“第一大国”2。
房颤患者在发病时,心房跳动的频率极快且不规整,每分钟“颤动”高达350-600次1,轻者会感觉心慌、气短,重者则会诱发脑卒中等血栓性疾病和心力衰竭。那么,只是“心律失常”的房颤,怎么会引发脑卒中呢?专家们指出,患者在房颤时,会使流过心房的血液流速变慢,容易淤积形成血栓;形成的血栓粘在心房壁上,心房在颤动中,血栓就会脱落并随血流到心室,然后再达到全身。大多数情况下,心脏把血栓往上泵,堵塞脑血管后就会发生脑卒中,俗称“中风”。
由于脑卒中会引发高致残率和致死率,目前在全球范围内,各指南、共识,包括《2012年心房颤动管理指南更新》和《新房颤动抗凝治疗中国专家共识》都已将预防脑卒中列为房颤治疗的重要目标之一。而被证实能实现这一目标最有效的方法就是抗凝治疗。抗凝治疗的原理是通过影响血液凝固以维持血液的正常流动,使血管畅通无阻,通俗点说,就是使血液在血管里“不堵车”。但根据2010年全球性房颤注册的调查数据,我国房颤抗凝治疗率仅为10%3,“预防脑中风”显然已经成为了房颤治疗中的一句“空口号”。究其原因,主要是医生和患者对抗凝治疗存有误区。
误区一: 对抗凝药存在的出血风险“诚惶诚恐”,面对房颤背后的中风风险直接举白旗投降。事实上,任何预防中风的抗凝治疗都存在出血风险。影响出血并发症的因素有很多,包括年龄、抗凝强度、抗凝时间和药物之间的相互作用等。当出现出轻微出血症状时,医生和患者不必过分恐慌,而是应该及时了解出血原因,有针对性地采取措施。但绝不能因此而拒绝接受科学、积极的抗凝治疗,因为由房颤引发的中风可能导致比轻微出血更严重百倍的临床后果。目前,传统抗凝药华法林是最常用的抗凝剂,但一项针对华法林使用者的大型观察研究结果表明,华法林的主要出血事件率在1%-3%之间4。与之相比,RE-LY@研究指出,新型抗凝药物达比加群酯
(Pradaxa,泰毕全)在疗效优于华法林的同时,能更显著地降低总体出血、颅内出血和危及生命的出血风险5,6。
误区二: 未能知己知彼,缺乏对中风风险的精细评估,盲目用药。虽然一些患者和医生能够意识到预防房颤中风的重要性,但在用药时会因为缺乏精准评估,而没有根据“因人而异”的患者中风风险选择科学的治疗策略。根据美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)联合制定的2006年心房颤动指南,房颤抗凝治疗的选择主要是基于卒中危险分层,不同的患者需要接受个体化治疗。一般情况下,中风风险较高的患者可从积极的抗血栓治疗中受益更多。而对于中风风险较低的患者,则需要使用CHADS2等评分系统来谨慎评估7。CHADS2是目前最常用的卒中危险分层评估系统,通过通过心衰、糖尿病、年龄、中风史和高血压等方面进行卒中危险分层。随着CHADS2评分的增高,房颤患者卒中风险也随之增高,用药类型和剂量也需要“量体裁衣”。
误区三:对医嘱“熟视无睹”地