多发伤的护:“一问、二看、三摸、四测、五穿刺”一问:询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。二看:看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。三摸:感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。四测:测体温、脉搏、呼吸、血压。五穿刺:对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺,并做好记录。:应每小时测量尿量,尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定,血容量已补足而尿量仍少,应考虑存在急性肾小管坏死。:在休克早期未进行液体复苏时,虽丢失大量红细胞,但由于血液浓缩,红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围,液体复苏后,血红蛋白与血细胞比容均下降,如果动态监测发现两者进行性下降,要考虑存在活动性出血的可能。:创伤休克时血清电解质往往发生显著变化,一方面使内环境紊乱,加重休克,另一方面亦影响抗休克治疗,因此应重点监测。:严重多发伤时,大多存在酸碱平衡紊乱。一般来说,休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。:严重创伤时机体出现严重的应激反应,血糖升高。:严重休克时,血中的乳酸水平上升。护:包括临床观察和人工气道的管理;临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。护:注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量,以判断循环功能的状况。还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。:监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。统监护:颅脑损伤者病情变化快,因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的重要环节。中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。观察意识的方法是呼叫患者、询问问题,了解患者回答问题是否正确。观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。与麻醉医师、手术室护士交班是否详尽,符合要求。命体征变化,及时发现各重要脏器有无严重的复合伤,尽早预防和处理。人末梢循环、皮肤温度、肢体活动度,对病人损伤程度进行评估。度,适时进行止痛。、合理输入胶体和晶体。药。格率≥95%。意识障碍(昏迷)的护理常规识和生命体征变化。此外还应注意观察瞳孔、对光反射、角膜反射及压眶反射,全身情况、神经系统变化等并作详细记录,当昏迷加深、瞳孔进行性散大,呼吸不规则,血压不稳定时应及时报告医生。通畅:定时给患者翻身、叩背、吸痰,吸痰时动作应轻柔,每次吸痰时间应小于15秒,旋转提拉将痰吸出,若呼吸道不畅,缺氧加重,应行气管切开或使用呼吸机,有假牙者用取出假牙,以防误入气管。:烦躁不安的病人应加床档,以防坠床,床头横立一枕头以防头部撞伤,痉挛、抽搐者用开口器、压舌板,以防舌咬伤,舌后缀者及时用拉舌钳牵出,女病人应除去头上的发夹,修剪指甲,以防抓破皮肤,平卧时应头偏向一侧以防窒息。、电解质平衡:严格记录24h出入量,静脉输液可维持患者水分及能量代谢的需要,保证重要脏器有足够的血流灌注,防止水、电解质及酸碱平衡紊乱;昏迷患者2-5天内予禁食,定时检测钾、钠、氯等,密切观察有无脱水及电解质紊乱的表现,发现异常及时汇报医生。:长期昏迷予鼻饲流质,保持营养及体液平衡。鼻饲饮食的内容及量应根据患者的消化功能及热量需要而定,每次鼻饲量以100-200ml为宜,鼻饲饮食温度应适宜,每次灌注前回抽胃液或向胃内注入5-10ml气体,听气过水声,确定胃管在胃内,灌注速度不宜过快以免引起呃逆或呕吐,必要时用营养泵匀速泵入;鼻饲结束后应用温开水冲洗胃管,以防胃管堵塞。:脑组织缺氧加重脑水肿使昏迷加重,吸氧有利于维持全身重要脏器的功能并可预防潜在的并发症。鼻导管吸氧应注意插入的深度,鼻导管应及时更换避免堵塞,气切后呼吸机辅助呼吸的应调节氧浓度,同时湿化吸氧。:用生理盐水棉球或漱口液清洁口腔,每日2-3次;对于张口呼吸的患者应用双层湿纱布盖於口鼻,以使吸入的空气湿化,口唇可用甘油或石蜡涂擦以防干裂。:对于眼睑闭合不全或不能闭合者,应用凡士林纱布、
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