最新的传染病卡、死亡医学证明书的样本.doc

附件1
中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号: 报卡类别: 1、初次报告 2、订正报告
患者姓名*: (患儿家长姓名: )
身份证号: 性别*: 男女
出生日期*: 年月日(如出生日期不详,实足年龄: 年龄单位: 岁月天)
工作单位: 联系电话:
病人属于*: 本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍
现住址(详填)*: 省市县(区) 乡(镇、街道) 村(门牌号)
患者职业*:
幼托儿童、散居儿童、学生(大中小学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔(船) 民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他( )、不详
病例分类*:(1) 疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者
(2) 急性、慢性(乙型肝炎、血吸虫病填写)
发病日期*: 年月日(病原携带者填初检日期或就诊时间)
诊断日期*: 年月日时
死亡日期: 年月日
甲类传染病*:
鼠疫、霍乱
乙类传染病*:
传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎( 甲型、乙型、丙型、戍型、未分型)、
脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、
炭疽( 肺炭疽、皮肤炭疽、未分型)、痢疾( 细菌性、阿米巴性)、肺结核( 涂阳、仅培阳、
菌阴、未痰检)、伤寒( 伤寒、副伤寒)、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、
猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒( Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性)、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾( 间日疟、恶性疟、未分型)、甲型H1N1流感
丙类传染病*:
流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病, 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
其他法定管理以及重点监测传染病:
订正病名: 退卡原因:
报告单位: 联系电话:
报告医生: 填卡日期*: 年月日
备注:
《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明
卡片编码:由报告单位自行编制填写。
患者姓名:填写患者的名字(性病/AIDS等可填写代号),如果登记身份证号码,则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名:14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号:尽可能填写。既可填写15位身份证号,也可填写18位身份证号。
性别:在相应的性别前打√。
出生日期:出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可,不必既填出生日期,又填年龄。
实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位:对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位,默认为岁。
工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单位则可不填写。
联系电话:填写患者的联系方式。
病例属于:在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址:至少须详细填写到乡镇(街道)。现住址的填写,原则是指病人发病时的居住地,不是户藉所在地址。
职业:在相应的职业名前打√。
病例分类:在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期:本次发病日期。
诊断日期:本次诊断日期。
死亡日期:死亡病例或死亡订正时填入。
疾病名称:在作出诊断的病名前打√。
其他传染病:如有,则分别填写