放弃伤残评定声明东莞市社会保险基金管理中心:本人于年月日受到事故伤害(或被鉴定、诊断为职业病),经认定为工伤,现已医疗终结。按有关规定,本人必须由东莞市劳动能力鉴定委员会进行伤残等级评定后,方可向东莞市社会保险基金管理中心申领工伤保险待遇。现本人认为伤情较轻,经对照《职工工伤与职业病致残等级》(中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014)后,决定放弃申请评定伤残等级的权利,并同意按“未达级”享受工伤保险待遇,同时承担由此引起的法律后果。特此声明签名:委托代理人(签名):年月日
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