06护本护理病历书写标准.doc

健康评估记录科别:病区:床号:住院号: 一般资料姓名:性别:年龄:职业:婚姻:民族: 籍贯:文化程度:医疗费用支出形式: 住址:联系电话: 入院时间:入院诊断: 资料收集时间:资料来源:资料可靠程度: 入院类型:门诊()急诊( )转入() 入院方式:步行()扶走( )轮椅()平车()其他() 入院处置:沐浴()更衣()未处置() 入院介绍:住院须知()对症宣教()饮食()作息制度()探陪制度() 主诉: 现病史: 既往史:健康感知健康管理型态自觉健康状况:良好□一般□较差□家族遗传疾病史:无□有□()过敏史:药物: 食物:吸烟:无□有□(约年,平均支/日。戒烟:未□已□年)嗜酒:无□有□(约年,平均两/日。戒酒:未□已□年)其他嗜好:无□有□(描述:)遵从医护人员健康指导:是□否□(原因:)寻求促进健康的行为:无( )有: 对疾病的认识:完全认识( ) 部分认识( ) 不认识( ) 营养/代谢型态饮食型态:普食□(餐/日)软食□(餐/日)半流质□(餐/日)流质□(餐/日)禁食□(餐/日)忌食□(描述:)治疗饮食□(描述:)食欲:正常□亢进□食欲减退□近6个月体重变化:无□有□(体重增加约kg/月,体重减轻约kg/月)饮水:正常□多饮□(ml/日)限制饮水□(ml/日)咀嚼困难:无□有□(原因:)吞咽困难:无□有□(原因:排泄型态排便:正常□便秘□腹泻□(次/日)失禁:无□有□(次/日)造瘘:无□有□(类型,能否自理能□否□)应用泻药:无□有□(药物名称:,用法:)排尿:正常□增多□(次/日)减少□(次/日)颜色:()排尿异常:无□有□(描述:)活动/运动型态生活自理能力: 项目01 2 3 4 进食/饮水沐浴穿衣/洗漱如厕 床上活动 转位走动 上下楼梯 购物烹饪理家 0=能够独立完成;1=需借助辅助用具才能完成;2=需有他人帮助才能完成;3=需有他人帮助,并借助辅助用具才能完成;4=自己不能完成,完全依赖他人帮助。辅助用具:手杖()拐杖()轮椅() 助行器() 义肢()其他()活动耐力:正常()容易疲劳() 呼吸困难() 吸氧() 睡眠/休息型态睡眠:正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠□睡眠/休息后精力充沛:是□否□午睡:辅助睡眠:无□有□(描述:)认知/与感知型态疼痛:无□有□(描述:)视力:正常□近视□远视□失明□(左□右□)听力:正常□耳鸣□减退(左□右□)耳聋(左□右□)助听器:无□有□味觉: 正常() 减退() 缺失() 其他() 眩晕:无□有□(原因)记忆力:良好□减退(短时记忆□长时记忆□)丧失□注意力:正常□分散□定向力:正常□障碍□语言能力:正常□失语□构音困难□其他□()自我概念型态自我感觉:良好□不良□对自我的看法:情绪状态:正常□紧张□焦虑□抑郁□愤怒□恐惧□绝望□其他()角色/关系型态就职情况:胜任□勉强胜任□不能胜任□家庭结构:家庭关系:和睦□紧张□其他□()社会交往:正常□较少□回避□角色适应:良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退□家庭及