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膝骨性关节炎围手术期中医诊疗方案
膝关节骨性关节炎属中医学“骨痹”范畴,多因患膝过度负重,或局部损伤,或久居寒冷潮湿之地,风寒湿邪乘虚侵入筋骨,气血津液淤滞不行,筋骨失于温煦濡养,关节软骨及骨质结构破损,边缘增生形成骨刺所致。
一、诊断依据:
(一)疾病诊断
参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)。
:膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。

X线检查:骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。
:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性。

(1)近1个月内反复膝关节疼痛
(2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成
(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000个/ml
(4)中老年患者(≥40岁)
(5)晨僵≤3 分钟
(6)活动时有骨擦音(感)
综合临床、实验室及X线检查,符合(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条,可诊断膝关节骨性关节炎。
二、中医治疗方案
辨证治疗
(1)术前
①气滞血瘀
证候:膝痛日久,反复发作,绵绵难愈,或痛而剧烈,或麻而不仁,或不痛而麻,或伴手足无力,肢体偏痉,舌质淡黯,或有瘀斑,苔白腻,脉细滑或涩。
治法:活血化瘀,祛痰通络。
代表方剂:身痛逐瘀汤加减。
常用药物:桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、香附、羌活、秦艽、牛膝、娱蚁、全蝎等。
②寒湿阻络
证候:膝部肿胀,膝关节内有积液,膝部酸痛沉着,活动不便,疼痛缠绵,阴雨天气加重,舌质淡红苔薄白腻,脉濡缓。
治法:祛风胜湿,温经通络
代表方剂:独活寄生汤
常用药物:祛风胜湿用独活、防己、羌活、防风、威灵仙、秦艽,温经通络用当归、熟地、桂枝、细辛、制川乌等
基本处方:桑寄生30g,独活12g,牛膝12g,熟地24g,白芍15g,桂枝12g,乌捎蛇30g,两面针10g,熟附子15g先煎,狗脊20g,仙茅18g,淫羊藿15g,细辛3g
加减:风邪偏胜者,膝痛游走不定,加防风10g,威灵仙10g,寒邪偏胜膝痛较剧,得热痛减,加制川乌10g,,湿邪偏胜,膝痛沉着,肿胀为主加防己10,川卑解18g,秦艽10。
③肝肾亏虚
证候:膝部酸痛反复发作,无力,关节变形,伴有耳鸣,潮热,入夜蒸蒸而热,腰酸,盗汗,夜来多梦,色干红,苔少或薄,脉细数。
治法:滋阴清热,补益肝肾
代表方:清骨散、知柏地黄丸
常用药物:滋阴清热用知母、生地、鳖甲、麦冬、地骨皮、银柴胡等,补益肝肾用鹿角霜、熟地、锁阳、牛膝、巴戟、山茱荑、桑寄生、枸杞等
基本处方:鳖甲30g先煎,地骨皮15g,青蒿6g,知母10g,麦冬10g,鹿角霜12g,熟地12g,当归15g,杜仲15g,牛膝15g,桑寄生15g。
加减:纳呆便溏则加茯苓30g,白扁豆10g,山药15g以健脾利湿
④湿热阻滞
证候:膝痛,红肿,觉热感,得冷则舒,得温则痛,痛不可近,关节活动不能,小便黄赤,舌红苔黄腻,脉滑数。
治法:清热利湿,通经止痛
代表方:四妙散
常用药物:黄柏、苍术、苡仁、知母、卑解、茵陈
基本处方:黄柏10g,苍术10g,苡仁30g,知母12g,牛膝20g,海桐皮20g,茵陈20g,卑解30g,蚕沙15g,防风18g。
加减:肢肿明显加汉防己10g,木瓜10g,食欲不振去知母,加白扁豆20g,谷芽10g,茯苓15g。
⑤脾肾阳虚
证候:膝关节肿痛,遇寒则发,劳累加剧,形体浮胖,面色苍白,喜暖怕冷,四肢乏力,小便清长,食少便溏,色淡苔白润,脉沉细弱。
治法:补脾益肾,温经壮阳
代表方:右归丸加减:
常用药物:补脾益肾用党参、白术、山药、黄芪、熟地、杜仲,温经壮阳用熟附子、桂枝、细辛、制川乌、鹿角霜、淫羊藿等。
加减:纳呆便溏,去熟地、白芍,加茯苓18g,陈皮10g以健脾利湿,痛剧加土鳖虫12g,全蝎9g,乌捎蛇15g以通络止痛。
⑵术后
①肝肾亏虚:腰膝酸软,关节酸痛,头晕目眩,心悸失眼,舌淡红少苔,脉细沉。
治则:补肾养肝,益服助阳
处方:六味地黄丸加减
加减法:
血虚者:加首乌15克、杞子15克、黑豆20克
偏肾阳虚者:加熟附子6克、巴戟15克
阴虚火旺者:加知母12克、黄柏9克
挟血瘀者:加丹参20克、田七末3克;甚者加水蛭3克。
挟湿热者:加生苡仁20克、黄柏9克、怀