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急腹症的诊断与治疗
徐秋萍
概述
急腹症或急性腹痛症是指以腹痛为主要症状的一些疾病,常以发病急、变化快、病情重为其特点。一般可分为内、妇、儿和外科急腹症。在外科急腹症中,一些属于内科治疗的范围,不需要急诊手术,另一些病人,需行外科急诊处理。临床上经常遇到开始腹痛症状轻而突然转为剧烈的仍属于急腹症。
腹痛的生理学基础要点
腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别,因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖,由交感神经和副交感神经支配,而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配,对刺激的感觉敏锐,分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。内脏痛和壁层腹膜痛,腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化,当刺激达到一定的强度时,都以疼痛来表现,而对疼痛的描述,常常是模糊不清。之所以感觉疼痛,是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。凡能广泛地刺激内脏神经末稍,均可产生不同的疼痛,如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的牵拉、实质性脏器包膜的急性膨胀等,均可产生明显的,有时是剧烈的疼痛。
腹痛的生理学基础要点
刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维,经后根神经节传入相应的脊髓平面,当两个脏器传入神经的平面非常接近时,产生的内脏痛,从部位上很难区别。如胃是胸7~9节段,而胆囊主要是来自胸8~9节段二者在临床上常常难于区别,慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。
腹痛的生理学基础要点
胆囊与心脏的神经支配关系
心脏的脊髓节段分布为C3~5或T1~8
胆囊的脊髓节段分布为T8~9或T5~7
而心脏与胆囊在T5~8相重叠
也有报告胆囊脊髓节段分布为T4~5~9在T4~5与心脏有重叠
腹痛
起病情况:有无先驱症状,因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛,外科急腹症则往往出现腹痛,相继出现发热等。
腹痛从开始至达到最高峰的时间长短,比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔、急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺炎从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间,虽然这段时间有时是很短暂的。
可能的诱发因素:多脂餐、饮食、饮酒、进餐后激烈活动等。
腹痛
腹痛部位:一般情况腹痛起始和最明显的部位,往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置,可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性疼痛,放射性疼痛。
腹痛的性质:腹痛的性质往往提示不同的病变,通常可反映病情的性质和程度,常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹内炎症和出血,因为炎性物质及腹腔内的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示炎症与梗阻并存。
腹痛
腹痛的程度:不同的病因引起的疼痛程度也有所不同,当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛,也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛,随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。
急腹症中,濒死样的疼痛常见的有:急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛等等。
腹痛时病人喜取的体位。如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎,病人常采取侧卧屈曲位,厌动;胆道蛔虫,胆绞痛病人常常辗转反侧、抱腹等。