项目名称填写项目的全称.doc

中华人民共和国卫生监督文书
建设项目卫生审查申请书

项目名称填写项目的全称
申请单位申请单位的全称(同公章一致)
申请日期递交申请日期
中华人民共和国卫生部制
项目名称
及编号
填写项目的全称
(同封面一致)
设计单位设计时所编的顺序号
负责人
×××
联系人
×××
申请单位
同封面一致
经济性质
国有、集体、个体、合资、独资
单位地址
申请单位的地址(详细地址)
电话及邮编
××× ×××
工程地址
建设项目地址
工程起止
时间
工程开工和竣工的起止时间
占地面积
总的土地面积
建筑面积
建设项目本身的建筑面积
项目类别
新建、还是改、扩、续建
设计单位
承担项目设计的单位全称
建筑规模
填写项目建成后的生产能力
总投资(万元)
项目的总投资
建设用途
项目的用途
申报材料
编号材料名称页数
指设计图纸和卫生专篇以及卫生监督机构要求的其他材料。材料要逐一编号登记。
卫生设施:
按建设项目用途应具备的卫生设施,逐项写明卫生设施。
(如消毒设备、卫生间、通风设备、洗手消毒设施。垃圾箱等)
申请单位公章
(公章或签章)
××××年××月××日
主管部门意见
申请单位的上级主管部门意见,无上级部门的可空白。
(公章)
××××年××月××日
收到申请书日期
年月日
卫生监督人员
备注:
填写说明
1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。
2、填写时使用钢笔或毛笔,文字要简练、字迹清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
“项目类别”一栏填写新建,改建、扩建、还是续建。
申请期间如遇变更建设项目的,增减建设项目内容时,申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。
呈报申请书时,须提交下列材料:
(1)建筑物的选址、环境情况。
(2)设计图纸(地形图、总平面图、制面图、平面图、立面图、透视图)。
(3)卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。
(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。
6、本申请书一式一份