病历书写规范培训.ppt

岗前培训:市精神卫生专业病历书写基本规范培训
第一章总则
一、前言
第一条根据《医疗事故处理条例》、《上海市精神卫生法》、卫生部《病历书写基本规范》(试行)的有关要求,结合精神卫生专业病历要求,上海市精神卫生临床质量控制中心特制定精神卫生专业病历书写基本规范。
第二条精神科病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符
号、图表、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条精神科病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条精神科病历书写是医疗、科研、教学的基础资料,不仅反映患者的病情发展与转归,也反映了医疗质量和业务技术水平。在涉及医疗纠纷时,病历信息有助于判定法律责任;在社会医疗保险制度实施中,病历是支付医疗费用的重要依据。
第五条精神科病历的规范化书写是培养临床医师科学的思维方式,提高其业务技术水平,考核其实际临床工作能力的途径和标准。
二、基本要求
第六条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第七条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第八条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第九条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,浯句通顺, 标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第十条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第十四条住院检查报告粘贴
1、资料完整,粘贴整齐;
2、检查结果标注在报告单的最上方,阳性结果用红笔标注;阴性结果用蓝笔标注;
3、实验室检查报告与其他辅助检查报告分页粘贴;
第十五条住院病历必须按顺序排列整齐,页眉的姓名、院号、编号等必须填全。
第十六条住院病历排列要求:
医嘱单、现病史、体植表、遗传表、护理记录一套内容、体温单、知情同意书、重危患者通知书、家属申请单、谈话记录、量表、治疗单、功能检查报告粘贴单、化验报告粘贴单、病程记录。
第二章门诊病历书写要求及内容
第十七条病历封面的填写
1、门诊病历封面由就诊者或近亲属填写。预检处核对项目,要求填写者如实、完整、清晰填写,疑问之处及时澄清。
2、诊断栏由诊断复核医师填写:药物过敏史栏由采集或发现过敏史的医师填写。
第十八条初诊病历要求和内容
3、就诊时间(急诊具体到分钟)。
4、明确记录陪诊者、供史者与求诊者的关系,非直系亲属应记录姓名。
5、主诉:简述主要表现及病程,限于20字以内。
6、现病史;包括病程,起病形式(急性或慢性),诱发因素,精神方面的异常表现;以往诊疗情况;有无自杀、自伤、冲动、伤人及危及社会公共安全等情况;与本次精神异常密切相关的躯体情况。
第十一条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当用红墨水钢笔或水笔,修改后上级医师应签名、注明修改日期,井保持原记录清楚、可辨。
第十二条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
第十三条按照有关规定,对某些特殊检查和治疗需取得患者同意方可进行医疗活动。医疗保护住院患者,应由承担医疗看护职责的监护人签署同意书。
告知病情、注意事项、请假离院等需监护人同意的应记在谈话记录单上,记明告知内容、注意事项,请承担医疗看护职责的监护人签名。
7、既往史:记录急、慢性疾病,有无外伤、骨折、手术、药物过敏史。
8、个人史:记录成长发育情况,学习、工作情况、重要生活事件。性格特征,婚恋史,女性的月经生育史等。
9、家族史:二系三代中精神异常情况的记录。
10、体格检查:血压、心肺听诊、神经系统初步检歪。如有躯体问题及外伤,应有相应的记录。
11、精神检查:意识、接触、交流情况、感知觉、思维、情感、行为、智能、自知力等方面的简要描述。
12、诊断意见:门诊诊断使用我国制定的现行诊断标准。如不能给出明确诊断,可给予“待诊”“x x状态”等过渡性诊断。
13、实验室检查:血、生化常规和心电图是常规检查项目。根据病情需要可增加检查项目。报告结果应在病卡上记录。如患者或家属拒做,应在病卡上记明。
14、处理意见:药物治疗(详细记录处方药名、规格、数量及服法),如有修改应加盖医师章。医生根据病情需要提出住院建议,患者或家属拒绝时,应在病卡上注明原因。记录特殊告知内容及病假。
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