病历书写规范培训.pptx

病历书写规范培训门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页【门(急)诊手册封面)】、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日,小于72小时的新生儿应记录到小时,记录婴儿(1个月至12个月)年龄时应具体到月,记录幼儿(1岁至3岁)年龄时应记录岁、月,3岁以上记录到岁。门诊记录和复诊病历记录要求一、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。二、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。初诊病历书写要求1、就诊日期:年、月、日。2、就诊科别。3、主诉:主要症状(或体征)及持续的时间。4、病史:本次疾病的起病时间和主要症状,简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。输血患者应记录输血史。5、体格检查6、辅助检查结果。7、诊断:诊断或初步诊断。8、处理意见9、签名:经治医师签全名,要求清晰可辨认复诊病历书写要求1、就诊时间:年、月、日、时、分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。3、体检:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。5、诊断:对上次已确诊的患者,如无变更,可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写修正诊断。6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。重症门诊病历的书写书写急症或病情危重患者门(急)诊病历时,书写细则按一般门诊病历要求,常规测量T、P、R、BP,重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征,病历书写要注明就诊的日期及时间,具体到分钟(年、月、日、时、分)。门诊病历书写完成时限门(急)诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的,应在事后6小时内据实补充完整,补记的记录应写明补记时间,抢救时间。急诊留观病历书写内容要求急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历,内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。留观病历书写时限急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间,时间具体到分钟。新留观病人应在6小时内完成留观病案记录;24小时内有上级医师查房记录。留观病人如病情稳定,交班和接班时病程记录至少各记一次,病情有变化随时记录。