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病历书写规范培训中心医院内三科xxx基本要求☆内容要真实☆书写要及时☆格式要规范书写时限要求住院病历及入院记录:24小时完成危急重症病历:抢救结束6小时完成接班记录:24小时完成转入记录:24小时完成死亡记录:24小时完成死亡讨论:一周内完成病程记录时限要求首次病程记录:8小时内完成新入病人连续记录3天术后病人连续记录3天病情稳定每三天记录一次危重病例随时记录,不少于每日一次怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状+持续时间简明精炼,<20个字主诉可导致第一诊断,有意向性主诉注意事项:主诉一般用症状学名词,避免使用诊断名词描述时间要尽量明确,避免用数天、数月余等急性起病、短时间入院,主诉时限以小时计算主诉有数个症状时,按时间顺序分别列出特殊情况下可用诊断、体征代替主诉主诉中常见问题撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血一小时余左侧周围性面瘫三天腰痛四个月,确诊腰椎转移癌一月腰突症术后二年,左下肢痛三月20年前发现心脏杂音,1个月来心悸气短现病史主要内容起病情况:急缓、严重程度、病因与诱因主要症状特点:部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素病情发展和演变:好转、恶化、时好时坏伴随症状:与鉴别有关的阴性资料:诊治经过与疗效:所述疾病及药物名称加引号一般状况:现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符,时间应保持一致描述确切恰当,不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病,应包括在现病史中;存在两个以上不相关的疾病时,可分段或综合记录主诉现病史常见问题主诉不能导致第一诊断主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录