病历书写规范培训.ppt

病历书写规范培训
基础要求
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病历书写应遵照客观、真实、正确、立刻、完整、规范 标准, 要求使用医学术语、文字工整、字迹清楚、语句通顺、标点符号正确。
入院时间、病史采集时间、首次病程统计、急诊病历、病危患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需统计至分钟。
多种辅助检验汇报单应在收到汇报单后二十四小时内归入病历。因患方原因造成患者离院时未收到 汇报单, 由患者所在科室送达病案管理部门, 统一归入病案。
对需取得患者书面同意方可进行 医疗活动, 应该由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不含有完全民事行为能力时, 由其法定代理人签字。
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因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况 , 应将相关情况通知患者法定代理人, 由患者法定代理人签署知情同意书, 并立刻统计。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书 , 由患者 关系人签署同意书。
为抢救患者, 在法定代理人或被授权人无法立刻签字 情况下, 可由医疗机构责任人或者授权 责任人签字
患者因病或法定代理人因故无法签字时, 应在主管医生 参与下签署授权委托书, 由其授权 人员替换签字; 授权委托书中, 授权委托人与被委托人必需亲笔署名, 特殊情况下授权委托人能够用右手示指或拇指指纹替换署名。

, 由经治医师或值班医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料, 并对这些资料归纳分析书写而成 统计。可分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。
、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成; 二十四小时内入出院统计应于患者出院后二十四小时内完成, 二十四小时内入院死亡统计应于患者死亡后二十四小时内完成。
, 是指患者因同一个疾病再次或数次住入同一医疗机构时书写 统计。要求及内容基础同入院统计。
医师和审核病历 医师应署名, 署名位置贴近右侧, 姓名前要注明职称。
(1)患者通常情况: 包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、籍贯、职业、身份证实号、住址、工作单位、联络电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈说者、联络人、联络人与患者关系、联络人电话、住院病历号等。如图:

姓名：
性别：
年龄：
民族：
婚姻状况：
籍别： 省 市（县）
身份证号：
工作单位：
住址：
入院时间:
病史采集时间:
联系电话:
入院情况：
病史陈述者:
联系人：
与患者关系：
联系人电话:
入院记录书写时间：
姓名: 性别: 年纪: 科室: 床号: 住院号:
———————————————————————————————————————————————— 入院统计
————科住院病历（第 次）
※填表要求:
患者姓名、年纪等应与证实身份 证件一致。
年纪在1月以内者统计至天, 在1岁以下者统计至月 或多个月零几天, 7岁以内者统计至岁或几岁零多个月, 7岁以上者统计为岁。
入院情况分为通常、急诊、危重。
入院时间与病史采集时间应正确到分钟。
入院统计首行, 居中书写患者入住 科室及第几次入院。
(2)主诉是指促进患者就诊 关键症状或体征及连续时间, 字数不应超出20个, 能导出第一诊疗。主诉症状多于一项时, 应按发生时间前后次序分别列出, 标准上不能用诊疗名称替换主诉。特殊情况下, 比如疾病已明确诊疗, 为了进行某项特殊诊疗住院时, 可用疾病名称作为主诉; 另部分无症状、无体征 辅助检验异常者, 检验结果也可作为主诉。
(3)现病史指患者此次疾病 发生、演变、诊疗等方面 具体情况, 应按时间次序书写。内容包含发病情况、关键症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等通常情况 改变, 以及与判别诊疗相关 阳性或阴性资料等。
(4)既往史:是指患者过去 健康和疾病情况。内容包含既往通常健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。
(5)个人史: 统计出生地及长久居