门诊病历书写与处方书写规范及管理PPT课件.ppt

门(急)诊病历书写与处方书写规范及管理要求
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门(急)诊病历书写规范及管理要求
处方书写规范及管理要求
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门诊初诊记录
【规范要求】
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
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【格式体例】
门诊初诊记录
就诊时间: 年月日科别:
姓名: 性别: 年龄: 职业:
主诉:主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
现病史:主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。
既往史:记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。
中医四诊情况:运用中医术语,简明扼要记录望、闻、问、切情况,特别要注意舌象、脉象。
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体格检查:记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。
辅助检查:记录就诊时已获得的相关检查结果。
初步诊断:
包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
治疗意见:
指即刻的处理用药措施。内容包括:
中医论治:记录治法、方药、用法等。
西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。
拟行检查治疗项目的具体名称。
随诊要求、注意事项。
医师签名:
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门诊复诊记录
【规范要求】
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
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【格式体例】
门诊复诊记录
就诊时间: 年月日科别:
记录内容及要求如下:
前次诊疗后的病情变化、中医四诊情况、辅助检查结果、补充诊断、更正诊断。
各种诊疗措施的改变及其原因。
随诊要求、注意事项等。
医师签名:
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急诊初诊记录
【规范要求】
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
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【格式体例】
急诊初诊记录
就诊时间: 年月日时分科别:
姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚况:
地址: 联系人: 电话:
主诉:患者急诊就诊的主要症状及持续时间。
现病史:主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过过及目前情况等。重要用药的名称及用法亦应详细记录。
既往史:记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。
中医四诊及体格检查:运用中医术语,记录生命体征、简要的中医四诊情况(特别要注意舌象、脉象)、记录望、闻、问、切情况,与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征等。
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辅助检查:记录就诊时已获得的相关检查结果。
初步诊断:
包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。待查病例应列出可能性较大的诊断。
治疗意见:
有关急诊检查项目及已经回报的结果。
中医论治:记录理法、方药、用法等。
西医治疗:记录各种诊疗措施,药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。
抢救危重患者时,应当书写抢救记录,内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
及时向患者或家属交代病情并记录患者或家属的意见,必要时须患者或家属签字。
随诊要求、注意事项等。
医师签名: